摘 要：目的 分析1 例ECMO 患者PICC 管路尖端多次向右心房移位的原因并给予针对性的护理措施，以减少此并发症的发生率。方法 对我院1 例ECMO 患者PICC 导管置管后管路尖端多次发生向右心房移位的诱因进行回顾性分析，探讨发生移位的原因。结果 ECMO 上腔静脉回流端血流速对PICC 管路的冲击、PICC 管路的材质特点、贴膜及导管固定不牢固是发生导管移位的诱因。结论 在ECMO 患者应用PICC 导管的过程中，为了延长导管使用寿命、保证管路通畅和提高舒适度，对ECMO 患者PICC 导管的维护进行针对性的维护措施，从而避免了导管移位的难题。一旦发生导管移位，应及时进行调整复位，并做进一步的导管维护。
关键词：ECMO 患者；PICC 导管移位；PICC 导管维护
0 引言
体外膜肺氧合（extracorporeal membraneoxygenation）是将患者的静脉血引流至体外，经氧气氧合后，再回输到患者的动脉或者静脉，替代或部分替代心脏、肺脏功能，可在一段时间内持续维持患者基本生命体征，以争取心、肺病变得到治愈及功能恢复的机会[1]。随着医疗技术和材料技木的不断发展，ECMO 被更广泛地应用于临床危重症患者的抢救治疗工作中。而PICC 是一种经过外周表浅静脉置入深静脉插管的技术，其简单易行，较其它深静脉插管方法更加安全，极少引起血胸、血气胸等严重并发症，患者痛苦少，依从性高，可以确保化疗或其它长期治疗的顺利实施[2]。因此，PICC 不仅可以满足ECM0 患者静脉输注血管活性药、高渗药物及长期补液的需要，更重要的是可避免药物对外周静脉的损伤和局部组织的刺激，保护外周血管。但在ECMO 患者治疗期间，PICC 导管置管后管路尖端多次发生向右心房移位，给患者的用药治疗和护士的护理工作都带来了很大的不便，现将其移位的诱因进行回顾性分析，探讨发生移位的原因和改良导管维护后的护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。病例：男性，31 岁，已婚，诊断： 重症社区获得性肺急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重度呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；继发性机化性肺炎；双侧气胸；感染性休克；肝功能不全低蛋白血症乙肝病毒携带状态。患者入院当日行VV-ECMO，入院后第41 天更换ECMO 膜肺，入院第70 天撤除ECMO，ECMO 治疗共计70 天。第73 天转普通病房。由于病情需要，治疗期间需要多次给予患者行床旁胸片检查。第一根PICC 导管留置时间39 天，第二根PICC 导管在我科留置时间至患者转出我科。
1.2 方法
1.2.1 第一根PICC 导管：①置管材料：导管材料采用美国BARD 公司生产的Power PICC 4F 导管②置管途径：选择右上肢贵要静脉穿刺置管。③置管方法：由持有PICC 穿刺证书者严格按操作规程进行，一次置管成功，穿刺成功后常规行x 线摄片。X 线摄片提示导管头端位于上腔静脉。
1.2.2 第二根PICC 导管①置管材料：导管材料采用美国BARD 公司生产的Power PICC SOLO 5F 导管。②置管途径：选择左上肢贵要静脉穿刺置管。③置管方法：由持有PICC穿刺证书者严格按操作规程进行，一次置管成功，穿刺成功后常规行x 线摄片。X 线摄片提示导管头端位于上腔静脉。
置管期间每日严密观察记录导管刻度，判断导管是否出现脱移、漂出现象，及时加强固定。患者行X 线摄片检查时，密切观察记录患者PICC 导管尖端位置，判断导管尖端是否出现移位现象，及时处理。应用思乐扣固定导管，临床有很多关于用思乐扣固定的相关报道和研究，认为思乐扣固定可以减少PICC 相关并发症。思乐扣属于无菌包装且不含乳胶，固定垫上含有一层强力胶合剂，能与皮肤紧密粘合在一起，固定牢固，使导管不易移位，同时活动时导管不会移动。
在今后的探索过程中需要我们就如何准确地识别由其他结构软件(PKPM/YJK)文件类型转成的BIM软件文件类型的三维结构施工图进行完善。此外，在不改变工作流程的情况下尝试从编程程序方向对其文件类型识别进行探索，并使其审核内容更加全面，打破目前仅包括框架梁和框架柱的审核局面，进一步优化和完善该智能化审图技术。将该技术应用到设计阶段，与审图阶段形成合理且实用的模块对接，使设计工程师在进行结构设计的同时就可以自主审核，从而提高结构设计质量，保障结构设计安全。
根据观察，该车在冷车时不会出现类似情况，只有热车后才会发生此类故障。常见的发动机自动熄火多是积碳引起怠速失调所致，但考虑到故障车的行驶里程很短，且进行了相关检查，首先排除发动机积碳因素。怠速时读取发动机的数据，发现混合汽呈现很浓的趋势，直至灭车，但是高速时正常。
1.3.2 给予患者拔除PICC 导管后当天重新置第二根PICC导管时导管留在体内的长度为41 cm，外露0 cm。治疗期间至转出我科未发现导管移位，患者未出现局部及全身感染的症状。
患者PICC 导管发生第一次移位后，参照静脉治疗相关规范及指南并结合临床现状、相关文献对该患者PICC 导管的维护提出针对性的维护措施。
1.3.1 患者置第一根PICC 导管时导管留在体内的长度为36 cm，外露8 cm。第一次导管移位时导管外露部分往体内偏移2 cm，导管留在体内长度达到41 cm，第二、第三次导管移位后导管外露部分刻度不变，导管留在体内的长度分别达到38 cm，39 cm。发现导管移位的时间分别为置管后的第26、31、39 天。患者未出现局部及全身感染的症状，在PICC 置管第39 天下午遵医嘱给予患者拔除导管，拔管后将导管尖端送实验室行细菌培养，检验结果示：阴性。
2 ECMO 患者PICC 导管尖端移位的原因分析和护理
2.1 ECMO 上腔静脉回流端血流速对PICC 管路的冲击。该患者ECMO 治疗期间，ECMO 转速维持在2800-4000 r/min，ECMO 上腔静脉回血端血流速较非ECMO 患者上腔静脉回心血流速快，而PICC 导管尖端在上腔静脉中下三分之一处，ECOM 上腔静脉回血端对PICC 导管尖端有一定的冲击力，这也是导致PICC 导管尖端位移的原因之一。
当今世界在生态与可持续发展的要求下，木材又成为建造材料而受到全世界的重视[2]19，木结构在欧美及日本等国家快速发展，形成了低碳、环保、预制装配化程度高的现代木结构体系。20世纪90年代末，现代木结构体系由北美、北欧及日本引入中国，主要运用于园林景观、旅游度假、高端别墅等领域的建设，建筑样式多照搬国外，缺乏本地特色。而中国传统木构营造体系，作为我们建筑文化的本源，是可以在现代木结构中找到契合因素的[2]19。
PICC 导的移位或脱出是PICC 使用中常见的并发症之一，文献报道发生率约5%-31%[3]。导管移位是指导置位置移动0.5 cm 以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，导致不能继续使用[4]。蒋俊珍[5]以为尖端移位是指在PICC 留置期间，导管尖端移动离开置管后最初位置，包括尖端向深处移位和向体外移位。导管尖端向深处移位进入心脏可引起胸闷、心悸等不适症状，而且还会发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等。因此，探讨此ECMO 患者导管尖端移位的诱因并及时给予应对方法有重要意义。
1.3 结果
2.2 PICC 管路的材质特点。Power PICC 导管是一条由高级医用硅胶制成的柔软的有弹性的导管，在复杂的心腔和大血管血流的冲刷作用下可以变换位置及形态，导管移位于心腔可能诱发心律失常，移位于肺动脉可引起肺栓塞，严重情况可能威胁患者的生命。在患者PICC 置管的第31 天、第39 天发现导管移位后导管外露部分刻度不变，导管留在体内的长度分别达到38 cm，39 cm。在患者PICC 置管的第39天下午遵医嘱给予患者拔除导管，拔除导管后当天重置第二根PICC 导管时采用Power PICC SOLO 5F 导管，置入41 cm，外露0 cm，Power PICC SOLO 是强化聚氨酯材质，具有良好的生物相容性，表面光滑，进入人体后变柔软，耐高压注射等优势。患者置Power PICC SOLO 治疗期间至转出我科未发现导管移位，患者未出现局部及全身感染的症状。
根据GB/T 18341—2001《地质矿产勘查测量规范》的要求，平面点位中误差≤±5cm，高程中误差≤±6cm，符合规范要求，由此可说明利用CORS技术在矿区进行控制测量是完全可行的。
2.3 贴膜、导管固定不牢固。贴膜受潮、边缘翘起、松动也容易致导管易移位。①留在体外的导管部分可以采用S形固定的方式，出现扭曲或者折压的情况。②选择CHG 透明贴膜，贴膜中间的透明凝胶含葡萄糖醋酸氯已定，能更好的预防感染，透明敷料的优点是防水、抗菌、透气，固定效果好且可以透过敷料观察局部情况，粘贴贴膜时通过降低易折叠位置贴膜的弯曲弧度提高贴膜的支撑力，通过加强固定翼、连接器、接头等位置的固定，在保护皮肤免受压伤的情况下，减小连接器的活动度，保证透明贴膜与连接器下可以实现无缝贴合，妥善固定。
3 结论
PICC 置管在ECMO 患者治疗过程中，可以为其提供一条安全性较高的输注途径，不仅避免了因外周静脉反复穿刺带来的痛苦，还可以降低血管活性药物、高渗性液体与静脉直接接触可能诱发的血管刺激症状。但治疗过程中如果导管出现移位，可能会导致输液困难、治疗价值下降甚至丧失的情况，还有可能危及患者生命，因此需要提高重视程度。置管期间应严密观察记录导管刻度，判断导管是否出现脱移、漂出现象，患者行X 线摄片检查时，密切观察记录患者PICC 导管尖端位置，从而能更及时地判断患者PICC 是否脱出或者PICC 尖端位置移位，减少PICC 导管并发症的发生。
参考文献
[1] 杨宁.体外膜肺氧合在心肺功能辅助中的应用进展[J].济宁医学院学报,2013,36(2):25-26.
[2] 张菊凤.PICC 导管移位的原因分析与预防护理[J].中国现代药物应用,2013,7(20):35-36.
[3] 佚名.PICC 和CVC 在体外膜肺氧合病人中的应用研究[J].全科护理,2018,16(36):114-116.
[4] 郑春辉,王凤,陈强诺.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,6(9):63-65.
[5] 蒋珍.护理干预对防止PICC 留置期间尖端移位的研究[J].医药前沿,2018,8(7):125-126.
中图分类号：R47
文献标识码：B
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.84.141
本文引用格式：樊玉莲,刘向阳.1 例ECMO 患者PICC 导管尖端移位的原因分析及护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(84):214+217.
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