郭盖章樊宗济
泾县中医院(安徽泾县242500)
［中图分类号］R657.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)2-76-02
虽然腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、病人痛苦少以及恢复快等优点，但其总的并发症率仍在1．5％左右。因此，如何进一步降低并发症的发生，仍是我们每个外科医师必须重视的问题。
1高度重视、严格培训:虽然各地都成立了腔镜医师的培训中心，但其人员参差不齐，尤其对大多数基层医院的外科医师来说，总认为LC并非高难度的大
手术，不需要高深的理论，只要掌握一些要领，在手术中注意一点就行了，殊不
知这些肤浅的看法却蕴含着巨大的风险必然会带来一系列的问题。
1.1诊断不明，有的医生不看病人，无物理诊断程序，少数医生甚至全凭B超等影像学检查就冒然行LC术；
1.2不善于分析病情，术前准备仓促，有些必须检查的项目还没有结果，匆忙LC时发现是其它的疾病；
1.3连台接着手术数例至10余例，流水作业，纯粹是机械性操作，只看到胆囊不一样，也不知病人是啥样，甚至有的将LC视为赚钱的工具，缺乏人文关怀。如果一切顺利，当然平安无事，一旦发生重大并发症就必然会带来医疗隐患或医疗差错事故的发生，甚至是以生命为代价的惨痛教训，故对每一位欲行LC的医生必须手把手的严格训练，要求在上级医师的指导下顺利完成50—100台LC方可独立操作。根据这一原则，从2005年10月至2011年12月共行LCl837例，发生各种并发症20例占1．09％。
2．熟悉解剖、熟炼操作对正常的胆系解剖比较熟悉，而对少数胆道变异者，尤其是急性炎症期胆囊炎特别是那些与大网膜、胃、十二指肠和横结肠导致致密粘连的萎缩性胆囊炎，更有calot三角呈冰冻状结缔组织增生者要想仔细辨认胆囊管、胆总管、肝总管以及与血管之间的关系，就不那么容易了。分离时采用电凝钩。超声刀和吸引器等相结合的方法，如对炎症甚高度水肿者用吸引器边吸引边分离，遇到管道以电凝钩轻轻钩起辨认清楚再用超声刀切割。既达到确切地止血又很少烟雾从而保持创面的清洁与清晰。特别是在分离与calot三角致密粘连时，先在Hartmann袋间隙，即胆囊管右后方分离，此处无大血管故不会引起大出血影响视野而使外科医师出现急躁情绪以免慌乱之中可能造成胆管血管的损伤而抱恨终身，必须紧贴胆囊浆膜分离切割，胆囊切除后的胆囊床用电凝棒均匀烧灼以减少出血和胆汁渗漏。我们对急性炎症期242例均采用上述方法大大降低了出血和胆漏的并发症。
3．审时度势、合理手术不能以非LC不可为标准，而应以病人的利益至上。我曾听有的医生说没有用腹腔镜开不了的胆囊。我不否认你手术的例数多，经验丰富，操作娴熟和对局部的解剖了如指掌。但胆囊无常态，一味地追求LC如遭遇calot三角呈冰冻状致密粘连无法分离时为避免或降低重大并发症的发生。我认为及时中转开腹手术是非常明智的选择，我们总结1837例中18例中转手术中
<4cm11例萎缩性胆囊炎，特别如同花生米粒大小蜗居在肝脏内被大网膜致密粘
连者尽管开腹手术亦很难解剖胆囊的真谛，此时最好具有肝切除手术经验者方可
完成胆囊切除术。如对1例<1cm萎缩性胆囊貌似切除胆囊而病理未被证实。因此，一定要视术中病情选择合理的手术方式以确保病人的安全和早日康复。