蔡芹
（湖北省谷城县人民医院441700）
【关键词】脑卒中;吞咽障碍;康复
脑卒中是导致吞咽障碍的最主要病因，其发生吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍的风险明显高于无吞咽困难患者[1]。对吞咽障碍患者开展早期、综合康复治疗，取得显著疗效，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料所选患例均符合(1)“中国脑血管病防治指南”的诊断标准[2],经CT或MRI证实为首次脑梗死或脑出血;(2)GCS为15分;(3)临床确诊为神经源性吞咽困难;(4)签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重肺部感染或有重要脏器功能衰竭;(2)可能发生严重误吸;(3)有痴呆病史或合并失语及认知障碍者;(4)不同意参与本研究。符合标准的卒中单元患者160例为康复组;普通病房患者89例为对照组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2康复方法
1.2.1康复组：由神经内科、康复科、心理科医生及营养师、护士共同组成医疗协作组，在患者入院后参照“中国脑血管病防治指南”制定规范药物治疗方案，康复医生与神经内科医生共同第一时间接触患者，进行康复功能初期评定，制定标准化操作程序,针对吞咽障碍患者进行早期、综合康复治疗。
患者入院48h内于病床旁的早期吞咽护理：(1)准备必备的急救设备及进食器具;(2)环境舒适;(3)每日2次口腔护理;(4)选择最佳的进食体位;(5)选择适当的食物性状;(6)选择合适的“一口量”;(7)患者面颊、唇、舌的被动活动;每日2次。患者病情稳定后72h于康复科治疗室进行吞咽功能训练：(1)颈部活动;(2)呼吸训练;(3)发音训练;(4)口唇舌部肌肉力量训练;(5)口唇舌协调性训练;(6)冰刺激训练：冰棒刺激腭弓、舌根及咽后壁并嘱其做空吞咽动作;(7)低频电刺激治疗：4个治疗电极，分别置于双颊部及喉部进行刺激;(8)吞咽技巧训练：声门上吞咽，门德尔松手法等吞咽技巧训练。以上治疗每日2次，每次30min，随临床症状改善逐渐增加治疗的主动训练成分。
心理干预：吞咽障碍患者心理支持治疗应贯穿训练始终，让患者尽量多的了解吞咽的目的、方法及注意事项，同时鼓励患者积极配合康复训练，并提供良好的安静的就餐环境，消除患者焦虑不安情绪。
健康宣教：由康复护士、康复治疗师、营养师对吞咽困难患者及家属分别就正常吞咽过程，排痰法的指导、进食辅助器具的选择、食物成分及性状的选择等内容进行讲解，每周1次，使其更好的配合治疗。
卒中评价：卒中单元医疗协作组每周召开1次卒中患者评价会，根据患者病情变化讨论、调整治疗方案。
1.2.2对照组：在患者入院后给予普通神经内科药物治疗，于病情稳定后72h只接受单纯参与吞咽运动的肌肉力量及协调性功能锻炼。
1.3评定及观察指标治疗前、治疗4周后进行吞咽功能评定。患者吞咽运动功能协调性采用日本洼田俊夫饮水试验进行评定：患者端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。能顺利1次将水咽下为I级，计0分;2次以上无呛咳为II级，计2分;1次咽下但有呛咳为III级，计4分;2次以上有呛咳为IV级，计6分;频繁呛咳，不能全部咽下为V级，计8分。同时比较2组患者治疗期间吸入性肺炎的发生率。
1.4疗效标准治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定I级;有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定II级;无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定III级以上。
1.5统计学方法采用SPSS15.0软件包进行统计学分析,计数资料以率表示采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1饮水试验评分治疗前饮水试验评分康复组为(7.8±1.5)分，对照组为(7.6±1.2)分，差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后康复组为(2.7±1.2)分，对照组为(4.5±1.8)分，2组均比治疗前显著降低,并且康复组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2疗效比较康复组总有效率为91.2%，高于对照组的61.8%，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组比较，P<0.01
2.3吸入性肺炎康复组吸入性肺炎11例(6.97%)，低于对照组的10例(11.24%)，差异有统计学意义(P<0.01)。
3讨论
吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，对其进行早期综合的康复干预，可进一步提高疗效，改善患者生活质量[3]。脑卒中的神经恢复主要基于神经系统的可塑性和功能重组的原理，但是，自然发生的大脑皮质功能重组是有限的，要提高神经功能恢复程度，功能训练非常重要，而早期康复治疗可加速侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的代偿，更好地发挥脑的可塑性，通过功能重组补偿缺陷[4]。
康复组患者在开展早期康复干预的同时注重患者的综合治疗，床旁康复护理可减少误吸的发生，保持进食前后口腔卫生，为康复吞咽功能训练打好基础;口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动，增强参与吞咽肌肉的力量，改善咽部肌肉的灵活性和协调性;呼吸及构音训练可促进吞咽肌群的收缩，可防止咽部肌肉萎缩，同时可促进口腔内及咽后壁的感觉功能恢复和腺体分泌减少;低频电疗法有促进咽部肌肉收缩，改善局部血液循环，调节自主神经功能等作用;适时的心理支持治疗是吞咽训练成功的基础和保证，消除其不良心理，增强其对治疗的信心，使之能积极配合治疗;有关吞咽功能知识的健康讲座让患者及其家属更好的配合治疗;患者吞咽技巧的掌握，适当的进食辅助器具的使用及食物营养、性状选择增加了患者吞咽进食的安全性，降低吸入性肺炎的发生率。
【参考文献】
1张婧,周筠，赵性泉,等.脑卒中后吞咽障碍的异常模式[J].中国康复医学杂志,2006,21(12):1093-1094.
2卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[J].中国现代神经疾病杂志,2007,7(2):200-201.
3张婧,周筠,王拥军,等.延髓背外侧综合征所致吞咽障碍的特点及相关机制[J].中华物理学与康复杂志,2006,28(11):770-773.
4TombariD,LoubinouxI,ParienteJ,etal.AlongitudinalfMRIstud:inrecoveringandtheninclinicallystablesubcorticalstrokepatients[J].Neuroimage,2004,23(3):827-839.