浙江大学医学院附属第二医院滨江院区口腔颌面外科310051
摘要：本文报告的是一位14岁的患儿，因唇恶性肿瘤术后2年，颈淋巴结转移于2016年8月10日再次住院再次手术治疗的护理。住院期间，我们医护人员共同参与照护，确定护理的重点为心理护理，伤口及引流管的观察与护理，保持呼吸道通畅，预防感染，饮食护理，出院指导。针对于患儿这一特殊群体，我们医护人员充分掌握青春期住院患儿的心理特点，通过交谈、倾听等方式缓解患儿及患儿家属焦虑不安的心理问题，运用整体护理理念，术后密切观察与护理患儿伤口及引流管，保持患儿呼吸通畅，健康的饮食宣教，提高患儿免疫力，防止术后感染，正确的出院指导。患儿手术成功，伤口治愈愉快出院，健康生活。
关键词：上唇；癌；转移；儿童；护理
唇癌在欧美国家发病率高，我国唇癌发病率较低，好发年龄为50～70岁，绝大多数为男性，90%以上发生于下唇，且多发于唇之一侧，特别多见于中外1/3交界区唇红黏膜部，较少累及口角，大部分为外生型［1］。唇癌（Carcinomaoflip）主要为鳞癌、腺癌，基底细胞癌很少见。下唇癌常见颏下及颌下淋巴结转移；而上唇癌则向耳前，颌下及颈深淋巴结转移。鳞状细胞癌简称鳞癌，又名表皮样癌（epidermoidcarcinoma），是皮肤科常见恶性肿瘤之一，系源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，易发生于暴露部位的皮肤或黏膜，如头皮、面、颈和手背等［2］。肿瘤以局部浸润为主，发生于唇部者较少发生转移，治疗以手术切除为首选。上唇鳞状细胞癌术后颈淋巴结转移的患儿更是少见。2016年8月，本院滨江院区口腔颌面外科病区收治1例上唇鳞状细胞癌术后颈淋巴结转移的患儿，现将护理报告如下。
1病例简介：
患儿，女，14岁，因“唇恶性肿瘤术后2年，颈淋巴结转移”于2016年8月10日入院。入院诊断为：“左侧上唇恶性肿瘤术后左侧颈淋巴结肿大”。患儿2年前因左上唇恶性肿瘤行“左上唇肿物扩大切除术+局部整复术”术后常规复查，未见异常。于2月前，发现左颌下有一肿物，约1.5*2cm大小，圆形，质地较硬，活动度尚可，遂于我院门诊就诊，B超穿刺报告示：“左侧颌下淋巴结肿大，右侧颈部未见明显肿大淋巴结，双侧颌下腺未见异常”，常规病理示：“考虑坏死性淋巴结炎，建议免疫组化进一步检查”。予常规抗感染治疗后无效，于2016年8月3日我院行“左颌下肿块切除+面神经解剖术”，术后常规病理送检，并抗炎消肿治疗，情况稳定后出院。2016年8月8日病理报告示：（左颌下肿块）淋巴结转移性高—中分化鳞状细胞癌。患儿为求进一步治疗，于2016年8月10日再次入院，入院后积极完善各项术前常规检验检查，本院2016年8月11日全身PET/CT显象示：“左上唇恶性肿瘤术后、左侧颌下淋巴结切除术后复查，各部位未见糖代谢明显异常增高肿瘤性病灶”。予排除手术禁忌后，于2016年8月17日全身麻醉下行“左颈淋巴结清扫+面神经解剖+邻近瓣成形术”，术中顺利，术后颈部伤口敷料包扎妥，右颈部留置一根负压引流管，左颈部留置两根负压引流管。术后予阿奇霉素，地塞米松抗炎消肿补液等治疗，术后常规病理示：（左颈淋巴结清扫）淋巴结27枚均未见癌转移；部分涎腺组织。术后患儿恢复良好，各项生命体征平稳，无不适主诉，查体左颌下及颈部伤口愈合良好，于术后9天患儿出院。
2护理
2.1心理护理
青春期是儿童过渡到成人的发育阶段，女童从约12岁到约18岁，男童从约13岁到20岁为青春期［3］。该患儿14岁正处于青春期。青春期是每个人在成长的必经之路，它也是人们从依赖走向独立的过程。在这个过程中，生理机能逐步增强，心理的变化也随着时间的推移有相应的发展，迅速走向成熟而又尚未完全成熟的一个过渡期。青春期的孩子明辨是非的能力和自我控制能力都不完善，他们还不能准确地判断什么是对，什么是错，做事很情绪化，易冲动［4］。因此心理护理对于青春期患儿显得尤为重要。首先作为医务人员要与患儿建立融洽的医患关系，主动关心患儿，取得患儿的信任。在操作的时候动作轻柔，关注患儿的主诉。护士不仅需要采用T-S-D法有效地与患儿沟通，还需要站在患儿的监护人角度真诚地，实事求是地为其介绍治疗过程中的问题，保障患儿监护人的知情权，同时为患儿营造一个轻松愉快的环境使其以最佳的心理状态接受治疗［5］。其次以说服为主，用亲切轻柔的言行给患儿以诚挚的安慰和劝解，鼓励她坚持治疗，同时加强口腔健康教育，使其深刻理解口腔疾病的危害性。再次重视患儿家长的心理护理，该患儿住院费用为少儿医保，在经济上没有多大压力，但由于对疾病知识的缺乏，加之患儿已经是第三次住院治疗，因此住院期间患儿的母亲一直很焦虑、恐惧，想到自己的女儿年纪轻轻却患上癌症，心里很担心，情绪很低落。作为责任护士，利用一切机会尽可能地和患儿家长交流，作为一个倾听者，鼓励家长叙述自身的感受，将悲观抑郁的情绪宣泄出来。作为安慰者，以诚恳的态度与患儿家长交流，让其感受到我们的友好，让她从心里感受到此时此刻护士和她是同一战线上的战友。讲解有关疾病产生、发展和愈后，提高患儿家长的认知水平，使其获得安全感。最后要做好与患儿家长的沟通，凡是和儿童疾病有关的诊断、治疗、方法、费用、预后等都要和家长说明，同时告诉家长的配合对患儿治疗的重要性以及他们的表现对儿童的影响。所有的治疗都要获得家长的同意后进行，对于避免医患纠纷也是非常重要的［6］。颌面部恶性肿瘤往往会造成患者面部的肿胀、变形、麻痹，甚至是局部组织坏死；此外，手术破坏性大，术后影响面容美观，且造成一定程度的咀嚼、发音障碍，影响生活质量，加之对癌的恐惧以及手术费用造成的经济负担，患者通常在术前术后都有不同程度的焦虑、紧张、恐惧、不安等心理问题，因此，心理护理应贯穿于护理的全过程，具体评估患儿的心理状况，有针对性的实施心理护理，建立相互依赖的护患关系，给予患儿持续的情感支持，开展系统的健康教育。患儿住院期间心态平和，积极配合治疗。
2.2伤口及引流管的观察与护理
该患儿术后右颈部留置一根引流管，左颈部留置两根引流管，颈部伤口敷料包扎妥。术后第6天右颈部引流管拔除，术后第7天左颈部两根引流管拔除。在护理过程中①每班注意观察伤口的愈合情况，观察有无渗血、肿胀、裂开，尤其是负压引流拔除后观察伤口肿胀情况。②观察伤口渗出液性质，渗出液浸湿敷料立即通知医生更换。③保持负压引流通畅，定时挤压引流管，注意引流管有无血凝块阻塞、折叠或引流管放置不妥。④观察并记录引流液颜色、性质及量。⑤引流瓶内的引流液不应超过引流瓶的2/3，加强引流口周围的皮肤护理，保持清洁、干燥。⑥拔管后观察引流管口处是否有渗液、漏气，管口周围是否有皮下气肿等。患儿术后伤口愈合良好。
2.3保持呼吸道通畅
唇部肿瘤易早期发现，唇部鳞癌分化程度较高，恶性程度较低，淋巴转移少，手术时把安全缘定在0.5cm处，用电刀切除，术中配合创缘病理检查尽可能保留唇部的解剖标志（人中、唇珠、口角等）以利于修复［7］。该患儿B超穿刺下虽只显示左侧颌下淋巴结肿大，右侧颈部未见明显肿大淋巴结，双侧颌下腺未见异常。但由于患儿14岁，处于儿童青春发育期，体格生长迅速，主治医生充分考虑其个体特殊性，讨论并制定手术方案，术中医生翻瓣至患儿胸锁乳突肌前缘，前至颏下正中，下至胸锁乳突肌下缘。自后向前向深面达颈内静脉清扫左侧颈深上、左侧颌下三角淋巴结缔组织，完整取下颌下腺及各区淋巴组织及周围结缔组织，从而防止患儿术后肿瘤再次复发及全身转移，进而保障患儿术后的完全康复。在护理过程中①术后患儿取半卧位，头偏一侧，吸氧，及时清除口内分泌物。②密切观察患儿的呼吸频率，意识变化，密切观察其生命体征的变化，③观察颈部伤口及引流管情况，床边备吸引器，气管切开包，发现异常及时处理。患儿术后呼吸平稳，未发生窒息。
2.4预防伤口感染
该患儿手术创面大，术后全身体抗力降低。护理措施：①术后注意观察伤口有无红、肿、热、痛，创面有无异常分泌物。②保持伤口敷料清洁干燥，换药时严格无菌操作。③注意观察病人体温变化，术后3天，每日3次监测体温，后改为每日2次。④保持口腔卫生，进食后勤漱口。⑤进食流质，宜品种多样，营养丰富，增强抵抗力。⑥保持床单位整洁，注意个人卫生。⑦限制陪客人数，防止交叉感染，防止感冒。患儿术后未出现感染症状。
2.5饮食护理
该患儿手术切口主要在颈部，对其发音、张口进食、咀嚼等有一定的影响，而患儿处于青春期，此期由于体格生长的加速和活动的增加，营养需求量高。护理：①术后6h即可经口进入流质，术后第6天进食低盐清淡半流质。②合理安排饮食，保证食物的质与量的供应。③指导患儿家属添加营养丰富的食品，如鱼、牛奶、蛋等。患儿出院时体重无明显下降。
2.6出院指导
①定时复查：主治医师建议其出院后一周门诊复查，术后一月内放疗科及肿瘤内科就诊。②增加营养：出院后合理安排饮食起居，饮食科学性，规律性，忌吃生冷油腻，辛辣刺激食物，宜吃清淡，富有营养的食物，少食多餐。③适当活动：注意劳逸结合，避免重体力及剧烈活动。④不适随诊：拆线后若发现伤口红肿、疼痛、发热、有异常分泌物等不适，请及时到医院就诊。
3小结
上唇鳞状细胞癌术后颈淋巴转移在临床上比较少见，上唇鳞状细胞癌术后颈淋巴转移的患儿更是少见。通过有针对性的青春期心理护理，及时对患儿及家长进行健康宣教，降低患儿及家长的焦虑与恐惧，树立战胜疾病的信心。术后做好伤口及引流管的观察与护理，做好窒息，出血，感染等并发症的观察与处理，合理的饮食宣教，正确的出院指导，告知家长及时复查，促进患儿疾病的康复。
参考文献：
[1]王大章主编.口腔颌面外科手术学.北京：人民卫生出版社，2003.324.
[2]赵辨.临床皮肤病学.3版.南京：江苏科学技术出版社，2001.1123-1125.
[3]李淑志.儿童各年龄分期的特点与保健.《世界最新医学信息文摘（电子版）》2013，（1）：231-233.
[4]姜彩霞.青春期少年心理剖析与对策.《教育（文摘版）》2015，11（9）：28.
[5]赵佛容.口腔护理学[M].上海：复旦大学出版社，2004.283.
[6]徐国丽，崔淑节，斐晓璐等.冰硼散加减预防经口气管插管机械通气性肺炎的口腔护理[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（11）：193-194.
[7]钱玉泽，赵文广，孙淑杰.120例唇缺损整复[J].北京口腔医学杂志，2001，9（2）：88-89.