黎英锐(广西北流市人民医院耳鼻咽喉科广西北流537400
【摘要】目的总结小儿鼻腔异物误诊原因、注意事项及防治。方法分析76例小儿鼻腔异物误诊病例的临床资料及处理方法。结果鼻塞症状62例，流涕47例，鼻腔有异味69例，可疑鼻外伤2例，76例均在门诊表面麻醉下取出异物，取出异物种类有15种。结论小儿单侧鼻塞、流涕，鼻腔有异味应排除鼻腔异物;加快全科医生培养，提高基层医务人员的诊疗水平，是防止误诊的关键。
【关键词】小儿鼻腔异物误诊原因
【中图分类号】R765.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0176-02
小儿鼻腔异物是耳鼻咽喉科急诊中的常见病，多发生于２～６岁幼儿[1]，往往因不能及时提供异物史等多种原因而造成误诊。笔者于2009年6月至2012年6月共收治了有误诊史的病例76例现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组男45例，女31例，年龄2岁6月～4岁，病程7天～4个月。有鼻塞症状62例，流涕47例，鼻腔有异味69例，擦洗鼻面部抗拒及鼻部不适感15例，鼻背及内眦部红肿6例，鼻背部小片状青紫和鼻出血各2例，检查鼻腔直接可以看到异物40例，脓性物充满鼻腔前部24例，褐红色分泌物12例，X线片显示异物6例，
1.2误诊情况误诊为鼻窦炎31例（40.79%），鼻炎18例(23.68%)，上呼吸道感染15例（19.74%），鼻息肉8例（10.53%），鼻外伤4例（5.26%）。误诊时间最短5天，最长4个月，平均2个月。所有患儿确诊前均有一次甚至多次就诊史。
1.3治疗方法家长协助医生固定好患儿的头后，用前鼻镜撑开患儿的鼻前庭，用鼻腔吸引器将鼻中的分泌物吸干净，仔细检查可以见到鼻腔中的异物或疑似异物，根据异物的大小、形状及所在位置等采取适当的方法取出异物，在表面麻醉后，用自制异物取出器(将0.7号牙科钢丝弯成环形小匙状，直径约5mm，使环形平面与钢丝形成约160°之夹角)取出圆形等的异物62例，用膝状异物钳取出扁平或者粗糙的异物12例及软体动物性异物（旱蛭）2例。在取软体动物性异物时，用膝状钳钳住后缓慢地拉出鼻腔，不可用力急拉，以防扯断，致使残断动物体逃往鼻嗅沟等处隐藏，增加取出难度。对鼻腔前部的圆形光滑异物避免用镊子夹取，以免将异物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险[2]。异物取出后，对鼻腔黏膜有炎症的，局部滴用抗生素滴眼液，有溃疡或坏死的局部涂抗生素眼膏；对鼻腔有脓性物的给予头孢他美酯颗粒口服3d，鼻腔无分泌物的仅观察局部情况。
2结果
76例鼻腔异物均是在表面麻醉下取出治愈。异物取出后鼻塞症状即消失，流涕、鼻腔臭味等症状多在1～5d消失。异物种类：花生11例，豆类9例，果核9例，瓜子8例，珠子6例，纽扣5例，纸类5例，海绵5例，金属4例，糖果3例，橡皮3例，纽扣电池2例，棉絮2例，玻璃球2例，昆虫飞入或爬入2例。单侧异物75例，双侧异物1例。
3讨论
鼻腔异物若能及时发现，及时就诊，不难诊断，根据异物的情况，采取不同的方法及时取出，一般不会产生并发症和后遗症[3]。若存留时间久者，可引起鼻腔或鼻窦黏膜继发性感染，导致鼻炎、鼻窦炎等[4]，甚至造成严重的组织损伤，如鼻腔纽扣电池可导致中鼻中隔穿孔[5-6]。本组误诊的主要原因有：①未能提供异物史：一是小儿将异物塞入鼻腔后不会诉说或怕被训斥而不敢说；二是农村的小孩多数为留守儿童，由老人看管，有的一个老人看管几个，有的还兼做其他农活，顾及不到小孩子玩耍的情况，往往是小孩出现不适症状时才到医院就诊。②医生对患儿的主要症状认识不足，忽略了对鼻腔异物的诊断：乡镇医院缺乏专科医师，也未重视局部检查，又因患儿或看护人不能准确提供异物史，而造成误诊。③鼻腔检查不够仔细：鼻腔分泌物堆积，未进行清理后进一步查看，仅根据一些症状及粗略检查所见，便诊断为“鼻炎-鼻窦炎”或“上呼吸道感染”等。因此接诊医生耐心详细询问病史和仔细检查鼻腔情况是防止误诊的关键，尤其是单侧鼻腔有较多脓性分泌物时一定要先清吸干净后仔细检查，排除鼻腔异物存留；例如，本组有41例患儿经清理鼻腔分泌物后即发现异物；对单侧鼻塞，流臭脓性或血性鼻涕的小儿，首先应怀疑到鼻腔异物[3]。在取异物时，要固定好不会配合的患儿，对年龄比较大的患儿耐心劝导，赞扬和鼓励，帮助他们消除恐惧，并和家长一道给予适当的承诺，使他们配合。同时注意选择取出工具，尽量避免使用尖端锋利的取出器，防止患儿因不适突然挣扎而损伤周围鼻腔黏膜或皮肤，本组64例使用自制异物取出器均能取出，12例使用膝状异物钳取出，效果好。此外，加快全科学人才培养，提高基层医疗卫生人员的执业水平，造就一支高素质全科医学人才队伍，是基层医疗卫生服务质量得以提高的关键[7];在临床和社区服务工作中要做好卫生健康宣教，使家长、老人、保姆、幼儿教师等了解有关异物的危险性，教育儿童不要将小东西塞入鼻腔内;不要给幼儿玩小小的玩具或一些小食品及小物品，注意看护，若发现误塞，一定要及时到医院就诊，找专科医生仔细检查，及时取出异物，防止并发症和后遗症的发生。
参考文献
[1]陈海兴.2种鼻腔异物取出器在小儿鼻腔异物取出中的疗效[J].实用临床医学,2011,12(8):114-116
[2]陈艳芳.小儿鼻腔异物误诊误治28例临床分析[J].中国社区医师•医学专业,2012,14(2):298
[3]周红.鼻腔异物长期存留误诊原因分析[J].中国实用医药,2012,7(4):193-194
[4]田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学.第7版.北京：人民卫生出版社,2008:79.
[5]邓达,蔡飞,符徵.鼻腔纽扣电池异物致鼻中隔穿孔一例[J].海南医学,2012,23(18):138
[6]魏峰,魏嘉勋.小儿鼻腔异物误诊38例分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(24):5931
[7]孙莉.基层全科医学人才培养的探索与实践[J].基础医学教育,2012,14(10):794-795