谭小琴（福建省南平市光泽县医院外科福建光泽354100）
【摘要】术后认知功能障碍是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能紊乱,导致意识、认知、记忆功能等方面的脑功能暂时性机能障碍。随着各国生产力的发展和人民生活水平的提高,老年人口占全人口中的比例逐年上升,老年患者也日渐增多，术后认知障碍的发生率也显著的增加了。本文对此分析产生的原因并提出有关的护理对策。
【关键词】术后认知障碍老年患者原因护理
【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0163-02
手术是外科治疗疾病的主要手段,随着医疗技术的进一步发展,更多的老年患者和危重疑难病需接受手术治疗,术后出现认知障碍的发生率逐步增高。因此极其有必要对术后精神障碍发生的可能病因和诱因进行分析,以进行针对性预防和处理。笔者所在医院自2008-1月～2012-12月因手术术后出现精神异常患者共12例,经及时治疗及护理、心理疏导,精神障碍均消失,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者12例，年龄60－85岁，平均73岁，男10例，女2例，既往无精神异常病史。所患疾病及手术名称：前列腺增生行经尿道切除术5例，胆道手术4例，消化道手术2例，乳腺癌行根治术1例。麻醉方式：连续硬膜外2例，全麻控制呼吸10例。基础病有糖尿病、高血压、支气管炎、冠心病等。
1.2临床表现
本组表现的精神异常，大多发生在术后2～5d，夜间更明显，表现为失眠、幻听、幻视、胡言乱语、躁狂、易激怒、恐惧感及委靡等精神症状。病情稳定后对自己发作时的行为缺乏记忆。
1.3治疗及转归
本组病人的治疗着重是护理。其中8例患者只需保持环境舒适及与亲属共同护理，不需用药或予口服镇静药。4例患者在精心护理的基础上给予冬眠合剂治疗，症状控制满意。12例患者均痊愈，无后遗症。随访6个月，无复发。
2原因分析
2.1个体因素
（1）年龄：老年患者生理机能减退，尤其是肾上腺皮质功能低下，使患者对原发病和手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接的损伤作用，而精神障碍也可以引起高血糖症。
（2）精神因素：术前多数患者有精神紧张、焦虑、失眠等情感反应。由于高龄患者机体适应能力明显降低，对应激源敏感性增加，应激反应加强，异常兴奋传导多，容易发生精神障碍。发病前的认知水平及依赖性、强迫性和自爱欲等均为重要因素。
2.2手术：手术是造成病人应激的最强烈的因素，强烈持续的应激可影响记忆和学习能力并造成海马的损害。手术前后强烈的心理应激反应，包括突然发病、病情危重、意外事故、手术及意外带来的躯体损伤或剧烈疼痛，以及对疾病、手术、麻醉的认识及心理准备不足等因素，患者容易出现活动及日常生活方面的障碍。
2.3麻醉：老年人对麻醉性镇痛药的耐受性降低,目前的研究已证实即使极低的麻醉药残余作用也会影响认知功能。多种麻醉药物可使患者术后出现不同的精神症状。正常人吸入一定量氧化亚氮和氟烷后,对听觉和视觉信号的反应,以及瞬时记忆、认知、运动反应能力均出现下降。全身麻醉药可抑制中枢胆碱能系统的功能,包括抑制乙酰胆碱的释放,抑制突触小体对胆碱的摄取和阻断乙酰胆碱受体,并影响其他神经递质的释放。
2.4病室环境因素：患者术后大多进入监护病房,病房中设有较先进和复杂的监护仪及各种急救器械,患者处在各种监护仪及医疗器械包围之中。监护仪、呼吸机、微量泵报警声、气管内吸引的机器声,各种管道对患者活动的限制,均对患者造成负性心理影响
2.5术前疾病：研究表明老年糖尿病病人记忆力各方面普遍下降。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易造成大脑损害。脑内脂肪微栓子可导致矫形术和体外循环手术后认知功能障碍，已通过动物实验得到证实。
总之，引起术后认知障碍的因素是多方面的，针对每个病人要具体分析，给予针对性的处理。
3护理对策
3.1首先要创造一个宽松的心理环境，术前要与家属沟通，解释病情、治疗方法和预后，讲明老年人术后可能发生精神方面的改变。同时要给病人信心，消除术前焦虑。术前保证老年患者睡眠。
3.2保持舒适的环境，术后病情稳定后，可及时转入普通病房，让患者尽早得亲人的关爱，随时体验到亲人的陪伴，家庭对自己的关心，减轻孤独和焦虑，摆脱不必要的担忧和恐惧，树立战胜疾病的信心，以最佳的身心状态面对生活。同时要做好家属的工作，告诉并发症的可能诱发因素，需要他们配合治疗，取得家属的信任和支持。
3.3密切观察病情变化，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极配合治疗原发疾病，预防心脑血管并发征，掌握呼吸机的应用指针，控制术后感染及低血压，维持水电解质酸碱平衡，补充营养。本组病例均为较大创伤手术，术后需要保持特殊体位，常有各种引流管及生命体征的监测。护理时要随时检查病人的体位，引流管通畅与否和监护连线是否脱落。多与病人及家属交流，取得他们的信任。出现情况及时通知医生处理。
3.4对症状轻的病人的护理：对术后发生不适，根据病人耐受性，做出合理的解释，并与病人家属沟通，说明病情、治疗方案及注意事项。使用安慰性语言，告诉病人属于术后正常反应，是短暂的，想办法分散病人的注意力，从而减轻或消除病人的焦虑情绪。多与病人接触，对其表示理解和关心，指导其饮食、活动等，使病人得到疾病恢复的积极信息。
3.5对症状较重的病人的护理：病人出现谵妄且思想混乱，应反复讲解，促进病人的主动功能，并给予暗示。对幻觉的病人要用亲切的语言耐心解释，否定他们的幻觉、幻听、幻视，证实目前的真实情况，医护人员及亲人都很关心他们，阻滞延伸，减轻症状。本组资料显示，病人对异常的声音、墙上的图画都会诱发幻听、幻视，去除这些因素，病情明显好转。有躁狂的病人最好转入单人病房，由专人护理，针对病人的不同情绪反应，给予安慰，耐心反复解释过度活动的危害，既给予一定的约束，防止不自主的躁动，又给予病人亲切感，使其减轻躁狂症状，防止意外发生。根据医嘱及时应用镇静剂。
总之术后认知功能障碍主要发生于老年患者，随着医学的发展，对该并发症日益深入的研究,可取得较好的成果,目前要特别重视对高危人群的筛查和干预。规范对各种危险因素的处置。同时对公众和医护人员进行宣传、教育,实现早发现、早干预、早治疗。采取针对性的护理措施,充分调动患者的自身防御机制,以预防术后认知障碍的发生。
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