陈淑梅(黑龙江省巴彦县中医院151800)
【中图分类号】R272【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）34-0409-02
【摘要】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，临床以急性起病、浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。急性肾炎有狭义和广义之分。狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎；广义者则指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，常称为“急性肾炎综合征”。有明确感染病史者，可称为“急性感染后肾炎”。
【关键词】小儿急性肾小球肾炎中医诊疗
一、病因病理
(一)病因
急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。
1．感受外邪导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。
风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，内侵脏腑经络，外泛四肢肌肤，而发为本病之风水肿。正如《证治汇补·水肿》所言：“肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿。”
2．正气不足小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性肾炎的内在因素。肺气不足，易感外邪；脾气不足，易水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，从而致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开合失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。
(二)病理
1．病位在肺脾肾肺为五脏之华盖，外合皮毛，为水之上源；脾为中土，主运化水谷精微，制水生金；肾为水脏，主一身之水液，司膀胱气化，泌别清浊。三脏配合共同完成水液的气化和排泄。若六淫之邪外袭，首先犯肺；水湿或湿热毒邪浸淫，每易伤脾；热毒伤肾或脾病及肾，致肺失通调，脾失健运，肾失气化，不能泌别清浊，从而使水湿停聚，泛于肌肤，发为水肿。膀胱血络受伤而见血尿，清浊不分还可见蛋白尿，正如《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》指出的：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。”在急性肾炎的开始阶段，水肿多责之肺脾，至恢复期则多责之脾肾。
2．病理因素为风、湿、热、毒急性肾炎以风、湿、热、毒4种因素互为因果。风为百病之长，多首先由表犯肺，肺因风窒，水由风起，风激水浊，源不清则流不洁，故急性肾炎初起，多表现为“风水”之证。其与《灵枢·论疾诊尺》及《金匮要略》中指出风水的名称和证候相一致。
3．病机属性分阴阳急性肾炎的水肿，多属阳水范畴。阳水多属邪实，证见眼眶或全身浮肿、尿少、色黄或尿色鲜红，可伴有风寒或风热表证，咽喉肿痛，身发疮毒，心烦口渴，或口粘口苦，或大便干结，或大便粘滞不爽，舌红苔黄。但若病情迁延不愈，则可由阳水转化为阴水，表现为正虚邪恋的证候，而见浮肿消退，但尿检持续不恢复，伴面黄、乏力、纳少便溏或腰腿酸软、手足心热等气虚或阴虚之证。
4．病情演变辨虚实、寒热急性肾炎由于致病因素不一，病程阶段不同，故病情演变有虚实寒热之分。本病的急性期，因病程较短，正盛邪实之证，有寒实、实热之异；若邪气过盛，而可出现水邪上凌心肺、邪陷心肝、水肿内闭之变证。水肿消退后至恢复期，轻型病例较快恢复。重型病例或病程迁延者，则由实转虚，多表现为正虚邪恋，虚实夹杂之证。
二、诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点
1．病史在本病发病前7～28天多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染或其它急性感染史。大多在急性感染的症状减轻或消退后，才出现肾炎的表现。
2．临床表现典型病例表现为急性起病，以浮肿、血尿、蛋白尿、高血压及尿量减少为特点。浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量有关。同时可伴有乏力、头晕等全身症状。重症早期可并发高血压脑病、急性充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭。当尿量增加，浮肿消退，血压下降，血尿及蛋白尿减少，即标志病程进入恢复期。急性期一般为2～4周。
非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。
3．实验室检查血尿为急性肾炎重要表现，呈肉眼血尿或镜下血尿。尿蛋白一般为“+”～“++”，也可见透明管型和颗粒管型。抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）可增高，抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物（FDP）增多。血清总补体及C3可一过性明显下降，6～8周恢复正常。
(二)鉴别诊断
1．肾病综合征（见本章“肾病”条）
2．IgA肾病多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，除20%患者可呈急性肾炎综合征外，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。
3．原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。
4．紫癜性肾炎过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或（和）前驱病史。
5．急性泌尿系感染约10%可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。
三、辨证论治
(一)证候辨别
1．辨别常证急性肾炎的常证，急性期有风寒证、风热证、热毒证、湿热证及寒湿证；恢复期有阴虚邪恋、气虚邪恋。可根据病史、水肿情况及全身症状来区别。
急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。其风寒证多见于病程早期，多因外感风寒而诱发水肿，全身皆肿，以眼睑、头面部为甚，伴表寒之象；风热证也多见于起病早期，病前多有风热感冒史，起病后除全身浮肿、头面肿甚外，多伴表热多象；热毒证多因皮肤疮疖痈肿而诱发，全身肿，多伴口苦、口渴、心烦、便秘、舌红苔黄等内热证候；湿热证则多见于急性期水肿减轻或水肿持续阶段，多以头身困重，脘闷纳呆，口苦口粘，大便不爽，苔黄腻等湿热中阻之证为主要表现；寒湿证多见于素体虚弱或久居水湿环境者，浮肿以肢体或下半身为著，伴身重困倦，脘闷纳呆，舌淡苔白等证候。
恢复期共有特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。阴虚邪恋以头晕乏力、手足心热、舌红苔少为主要证候；气虚邪恋则以倦怠乏力、纳少便溏、自汗舌淡为特征。
2．辨识轻重急性肾炎的证候轻重悬殊较大。轻型一般以风寒证、风热证、热毒证、湿热证及寒湿证等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性，中医治疗多能痊愈。重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭等危急证候。此为变证，需及时抢救。
此外，在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。
(二)治疗原则
急性肾炎的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为旨，宣宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气），后期湿热已渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。
对于变证，应根据证候分别采用平肝熄风，清心利水；泻肺逐水，温补心阳；通腑降浊为主。必要时应配合西医综合抢救治疗。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M]第六版[M].北京:人民卫生出版社,2004.369.
[2]程世平，刘加林.丹参,山莨菪碱合剂治疗慢性肾小球肾炎68例疗效观察[J].临床荟萃,2000,15(19):859.
[3]韩梅，张红，等.苏叶解毒汤治疗慢性肾功能衰竭40例[J].实用中医药杂志,2002,18(8):8.