陈秀艳（黑龙江省延寿县人民医院150700）
【中图分类号】R591.42+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0240-03
【摘要】目的讨论叶酸与维生素B12代谢检查。方法根据患者临床检验的结果进行诊断。结论维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞功能。
【关键词】叶酸维生素B12代谢检查
一、概述
(一)基本概念
叶酸广泛存在于植物及动物来源的食物中，尤其富含于新鲜绿色蔬菜、水果中。食物中的叶酸摄入后，主要在十二指肠和近端空肠吸收。叶酸在人体的贮存量为5～20mg，约1/2贮存在肝脏。正常人每天约需叶酸200µg，一般仅供4个月之用。若叶酸补充不足，常易导致叶酸缺乏。血清叶酸<4ng/m1为叶酸缺乏。叶酸缺乏时，尿嘧啶脱氧核糖核苷酸不能甲基化，则胸腺嘧啶脱氧核糖核苷酸合成减少，骨髓幼红细胞DNA合成受影响，引起巨幼细胞性贫血。
维生素B12(维生素B12)又名钴胺素，人类获取主要是来自动物食品，成人每日需要量为2～5µg，人体内贮存4～5mg，可供3～5年之用，一般情况下不会出现维生素B12缺乏，除非为素食者。维生素B12吸收必须与胃壁细胞分泌的内因子结合后才能在回肠末端吸收。维生素B12缺乏时，甲基四氢叶酸不能转换为四氢叶酸，造成四氢叶酸和甲烯基四氢叶酸缺乏，影响dTMP的生成和DNA的合成，致幼红细胞增殖异常引起巨幼细胞性贫血。
维生素B12还参与神经组织的代谢。维生素B12缺乏，蛋氨酸合成减少，后者导致胆碱和含磷脂的胆碱合成障碍，并且由于腺苷钴胺缺乏，导致大量甲基丙二酰辅酶A及其前身丙酰辅酶A的堆积。合成异常脂肪酸进入神经脂质，从而导致脱髓鞘病变，轴突变性，最后可导致神经细胞死亡。神经系统可累及周围神经、脊髓后侧索及大脑。
(二)检验方法
1.血清维生素B12测定
血清及血浆标本均可用于维生素B12的测定。检测方法有放射免疫法和微生物法。参考范围为血清维生素B12200～900pg/m1(放射免疫法)或289.2～504.6pmo1/1(微生物法)。当血清维生素B12含量<100pg/m1称为维生素B12缺乏。
2.血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平测定用以诊断及鉴别叶酸缺乏或维生素B12缺乏。血清高半胱氨酸水平在叶酸缺乏及维生素B12缺乏时均升高，可达50～70pmo1/1。而血清甲基丙二酸水平升高仅见于维生素B12缺乏时，可达3500nmo1/1。
3.Schi11ing试验(维生素B12吸收试验)该试验可测定放射性维生素B12的吸收量，对接受过治疗而处于临床缓解的患者的诊断特别适用。该试验是通过口服放射性标记(60Co)的维生素B12，于2h后再经胃肠道外给予足量的维生素B12(1000µg)以避免肝脏放射性B12的贮存，然后测定所收集的24h尿中的放射性维生素B12的百分数(正常9%～36%的口服剂量)。如尿中的排泄量降低，则表明对维生素B12的吸收减少，此试验称为Schi11ing试验Ⅰ。如果在标记放射性钴的维生素B12中混入内因子来重复Schi11ing试验，称为Schi11ing试验Ⅱ。如果在Schi11ing试验1的维生素B12排泄量减少能通过Schi11ing试验Ⅱ而得到矫正，则表明缺乏内因子是维生素B12缺乏的病理生理机制。如不能矫正，则表明胃肠吸收不良(如舌炎性腹泻)。
4.血清叶酸测定血清及血浆标本均可用于血清叶酸的测定，检测方法有放射免疫法和微生物法。参考范围为血清叶酸6～20ng/m1(放射免疫法)或6.81～36.32nmo1/1(微生物法)。
5.红细胞叶酸测定可用微生物法或放射免疫法测定。红细胞叶酸的参考范围为150～600ng/m1。小于100ng/m1时表示有叶酸缺乏。
6.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIG1u)排泄试验给患者口服组氨酸15～20g，收集24h尿测定排出量。正常成人尿FIG1u排泄量为9mg/24h以下。叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物FIG1u转变为谷氨酸发生障碍，大量FIG1u在体内堆积随尿排出。
二、叶酸或维生素B12代谢异常的常见疾病
(1)摄入不足。
(2)胃疾患：萎缩性胃炎、胃全切或大部分切除术、胃癌等。
(3)小肠疾病。
(4)代谢性障碍。
(5)生长期婴儿和儿童。
(6)妊娠、哺乳期妇女。
(7)甲亢、溶血性贫血、恶性肿瘤等疾病。
三、临床诊断思路
(一)叶酸或(和)维生素B12缺乏
维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞功能。
1.维生素B12缺乏所致的营养性巨幼细胞性贫血维生素B12的吸收减少是导致缺乏的主要病因，此外维生素B12摄入不足，需要量增加和利用障碍等也是导致缺乏的原因。
(1)实验室检查特点：男性Hb<120g/1，女性Hb<110g/1，孕妇Hb<100g/1，MCV>100f1，MCH>32pg，染色涂片中大卵圆形红细胞增多，红细胞大小不均，以大细胞为主，中央淡染区缩小或消失，中性粒细胞核分叶过多或呈核右移，重症病例常呈全血细胞减少。网织红细胞不定。骨髓增生明显活跃，粒红比值下降；幼红细胞常大于40%，以早、中幼阶段为主，出现巨幼红细胞(>10%)，此外嗜多色红细胞、嗜碱点彩红细胞及Howe11-Jo1y小体易见。成熟红细胞胞体大，中央淡染区消失；粒系细胞相对减低，可见巨晚和巨杆状核粒细胞，分叶核粒细胞可见核分叶过多现象；巨核细胞数量正常，但可见巨型变，或分叶状核，产血小板障碍。
血清维生素B12代谢检查。血清维生素B12<100pg/m1，血清甲基丙二酸水平升高，Schi11ing试验尿排泄量小于7%。
(2)诊断：大红细胞性贫血，常伴血小板和(或)白细胞减低；红细胞大小明显不等，以大卵圆形红细胞为主；中性粒细胞常见核分叶过多现象；骨髓红系细胞增生，巨幼变红细胞大于10%；粒系可见巨晚和巨杆状核粒细胞，分叶核粒细胞可见核分叶过多现象；临床有引起维生素B12缺乏的病因。满足以上条件即可做出巨幼细胞性贫血的形态学诊断。
血清维生素B12测定是判定维生素B12缺乏症最直接指标。组织缺乏维生素B12可导致甲基丙二酸尿，因此测定血清甲基丙二酸是一项非常敏感的维生素B12缺乏试验，已成为最可靠的诊断指标。尽管Schi11ing试验也是一项有价值的确定维生素B12缺乏的试验，但因方法学所限，临床并不常用。
2.叶酸缺乏所致的营养性巨幼细胞性贫血肠道吸收减少、摄入不足，利用障碍和丢失过多等是导致叶酸缺乏的原因。
(1)实验室检查特点：男性Hb<120g/1，女性Hb<110g/1，孕妇Hb<100g/1，MCV>100f1，MCH>32pg，染色涂片中大卵圆形红细胞增多，红细胞大小不均，以大为主，中央淡染区缩小或消失，中性粒细胞核分叶过多或呈核右移，重症病例常呈全血细胞减少。网织红细胞不定。骨髓增生明显活跃，粒红比值下降；幼红细胞常大于40%，以早、中幼阶段为主，出现巨幼红细胞(>10%)，此外嗜多色红细胞、嗜碱点彩红细胞及Howe11-Jo1y小体易见。成熟红细胞胞体大，中央淡染区消失；粒系细胞相对减低，可见巨晚和巨杆状核粒细胞，分叶核粒细胞可见核分叶过多现象；巨核细胞数量正常，但可见巨型变或分叶状核，产血小板障碍。
血清叶酸代谢检查。血清叶酸水平<4ng/m1，红细胞叶酸小于100ng/m1时表示有叶酸缺乏。血清甲基丙二酸水平不升高。尿亚胺甲酰谷氨酸排泄增多。
(2)诊断：大红细胞性贫血，常伴血小板和(或)白细胞减少；红细胞大小明显不等，以大卵圆形红细胞为主；中性粒细胞常见核分叶过多现象；骨髓红系细胞增生，巨幼红细胞大于10%；粒系可见巨晚和巨杆状核粒细胞，分叶核粒细胞可见核分叶过多现象；临床有引起叶酸缺乏的病因。满足以上条件即可做出巨幼细胞性贫血的形态学诊断。
叶酸测定是判定缺乏的最直接指标，红细胞叶酸较血清叶酸的测定更加可靠，小于100ng/m1时即可诊断叶酸缺乏。血清甲基丙二酸正常而高半胱氨酸增高为叶酸缺乏所致，藉此可与维生素B12缺乏鉴别。
3.恶性贫血系原因不明的胃黏膜萎缩导致内因子分泌障碍，维生素B12缺乏。好发于北欧斯堪的纳维亚人。多数病例发生在40岁以上，发病率随年龄而增高，但也有少数幼年型恶性贫血，后者可能和内因子先天性缺乏或异常及回肠黏膜受体缺陷有关。恶性贫血的发病可能和自身免疫有关，90%左右患者血清中有壁细胞抗体，60%患者血清及胃液中找到内因子抗体，有的可找到甲状腺抗体，恶性贫血可见于甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎等，胃镜检查可见胃黏膜显著萎缩，有大量淋巴、浆细胞的炎性浸润。本病和遗传也有一定关系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。脊髓后侧索联合变性和周围神经病变发生于70%～95%的病例，也可先于贫血出现。胃酸缺乏显著，注射组胺后仍无游离酸。
(二)叶酸或(和)维生素B12增高
血清维生素B12含量增高见于白血病、真性红细胞增多症、某些恶性肿瘤和肝细胞损伤等。
参考文献
[1]陶义训编.免疫学和免疫学检验.1989.
[2]熊立凡.李树仁.临床检验基础2006.