孟祥斌（黑龙江省七台河市七煤医疗中心铁东医院154600）
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0158-02
【摘要】胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，指胃十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热、反酸、胸痛等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害而引起咽喉炎、哮喘、肺炎等。
【关键词】胃食管反流消化道动力障碍治疗
1临床资料
1.1一般资料选择符合胃食管反流病诊断标准的197例门诊及住院患者，其中男性106例，女性91例，年龄12-72岁，平均年龄42岁，经过临床分析与治疗，本组197例患者基本痊愈出院，显效162例，占82.2%；好转30例，占15.2%，其中7例患者疗效较差，占3.6%，现将临床诊断与治疗报告如下。
1.2临床表现
临床表现多样，轻重不一，缺乏特异性，而且症状与组织损害的严重程度不一定平行，不少病人呈慢性复发病程。典型症状为反酸、胃灼热、反胃；非典型症状有非心源性胸痛、呼吸道症状等；报警症状主要有吞咽困难、声嘶、出血、体重下降，经8周正规治疗无效，一旦出现应尽早行胃镜检查。
1.2.1反流症状：反胃、反酸、呃逆等。反胃指食管或胃内容物在无恶心或不费力的情况下涌入口腔，无恶心、干呕和腹肌收缩先兆，以此与呕吐鉴别；若反流物呈酸性时称反酸；若反流物含有胆汁则带苦味。
1.2.2反流物刺激食管引起的症状：如胃灼热、胸骨后痛等症状。常于餐后1h出现，屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、用力排便、腹水、穿紧身外衣、头低位、尤其是餐后的仰卧位等可诱发和加重，可向颈部放射，还可因进食过量、饮茶、咖啡、果汁、酗酒，服用阿司匹林等药物而诱发；胸骨后痛发生于胸骨后或剑突下，严重者为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，酷似心绞痛，多数病人由胃灼热发展而来。在严重食管炎中或并发食管溃疡时，多见吞咽性疼痛。
1.2.3食管以外的症状：如咳嗽、哮喘、咽喉炎、口腔炎或溃疡、多涎等症状。反流物刺激咽喉部表现为咽喉部不适或疼痛、咳嗽、咽部异样感、声嘶等症状，咽喉部检查可见咽部充血、肿胀、淋巴滤泡增多，有时可见溃疡形成、喉头水肿、溃疡或声带结节形成等；反流物吸入气管和肺，可表现为非季节性哮喘、夜间哮喘或夜间咳嗽、喘急、睡醒后声嘶，此种哮喘可因进食、饮酒、躺卧、使用支气管扩张药如茶碱或β-肾上腺素能激动药而加重；亦可因反复吸入气管和肺发生反复发作性肺炎，表现为反复发作性咳嗽、咳痰或喘急，夜间尤甚，有时有夜间阵发性呛咳，部分病人可有胸闷、胸痛、发热等症状，虽经正规抗生素治疗，其症状及胸部X线改善不明显或易复发，甚至可形成肺间质性纤维化；个别反流物刺激可引起口腔溃疡或牙病，给予抗反流治疗溃疡好转；多涎并不常见。
1.2.4其他症状：可表现为嗳气、上腹饱胀、吞咽困难、咽部癔球感等。
1.3辅助检查
1.3.1X线钡剂检查对诊断胃食管反流的敏感性不高。病人行X线钡剂检查，主要是排除有无食管裂孔疝、贲门失弛缓、食管癌或憩室等其他食管疾病。
1.3.2内镜检查是诊断反流性食管炎最有价值的诊断措施。
1.4诊断和鉴别诊断
1.4.1诊断
有典型的反流症状，如反酸、胃灼热等，内镜或X线检查阳性者，排除其他器质性病变，该诊断成立。对有典型反流症状，内镜检查阴性者，但24h食管pH监测提示胃食管反流存在，尚可应用质子泵抑制药作试验性治疗，如奥美拉唑20mg，2／d，共7d，病人症状消失或显著好转，提示明显的酸相关性疾病，排除消化性溃疡等疾病后，考虑GERD的诊断。
对有不典型的反流症状者，需结合内镜、食管动力学检查及试验性治疗综合分析，做出诊断。
1.4.2鉴别诊断诊断本病时需排除食管癌、食管贲门失弛缓症、冠心病、其他食管动力性疾病、胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胆道等疾病。
2治疗
2.1一般治疗改变饮食习惯，主要是限制可引起胃食管反流的食物，如脂肪类食物、巧克力、咖啡、浓茶、含酒精的饮料、酸性饮食、辛辣食品等。避免饱食。应戒烟、限制饮酒、改变增高腹压的生活方式，如肥胖者应减轻体重、穿宽松衣服，避免牵拉、上举、弯腰、紧束腰带等，尤其对于立位反流者，还应治疗便秘。对于卧位或夜间反流或有咽喉部症状者，应抬高床头15～20cm；对于餐后反流者，白天进食后不宜立即卧床，睡前不宜进食。应尽量避免使用降低LES压力药物，尤其老年人，如钙离子拮抗药、胆碱能拮抗药、硝酸甘油制药、酚妥拉明等α-肾上腺能拮抗药、异丙肾上腺素等β-肾上腺能激动药、茶碱、咖啡因、前列腺素等。病人还应保持心情舒畅，减少精神压力。
2.2药物治疗
2.2.1中和或抑制胃酸分泌：①制酸药。主要是中和胃酸，此类药物可用于缓解症状，对食管炎的愈合几乎没有作用，常用的有氢氧化铝及复方制剂如铝碳酸镁等。制酸药作用短暂，需多次给药，餐后半小时或睡前服用。②H2受体拮抗药。适用于轻、中症病人。临床上常用的有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。因治疗RE比治疗消化性溃疡需更强的抑酸作用，推荐应用双倍剂量，但增加了不良反应，如西咪替丁400～800mg，口服，2／d；或雷尼替丁150～300mg，口服，2／d；或法莫替丁20～40mg，口服，2／d，疗程8～12周，疗效可达60％～70％，如效果理想可半量维持。③质子泵抑制药。适用于重症或H2受体拮抗药治疗无效者。常用奥美拉唑20mg、或兰索拉唑30mg、沣妥拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、伊索拉唑40mg，口服，2／d，疗程8～12周，维持量奥美拉唑10～20mg，口服，1／d，至少6个月，8周疗程的疗效可达80％，增加剂量或延长治疗时间，甚至可达100％。对个别疗效不佳病人则需与促胃动力药合用。
2.2.2改善LES功能状态的药物：这类药物疗效与H2受体拮抗药相仿，适用于轻、中症病人。临床上常用：①甲氧氯普胺(胃复安)。常用剂量为10～20mg，3～4/d，睡前或餐前服用。老年病人慎用。②多潘立酮(吗丁啉)。可作为促动药，也可作为止吐药，常用剂量为10～20mg，3～4/d，睡前或餐前口服。③莫沙比利。常用剂量5～10mg，3～4/d。
2.2.3黏膜保护药：常用硫糖铝1g，口服，4～5/d，片剂应嚼服；三钾二橼结合铋类制药应餐前口服，其中枸橼酸铋钾120mg，4/d或240mg，2/d，丽珠得乐110mg，2/d；甲基前列腺素E200μg，3/d。
3预防及病人教育
几乎所有反流性食管炎病人可通过PPI治疗治愈，但在终止治疗30周时，80％以上病人又会复发。与食管炎有关的病死率极低。预防发生GRED的应加强卫生宣传，养成良好饮食和生活习惯，戒烟戒酒，治疗引起反流的原发疾病。积极药物治疗基础病(食管炎)是预防Barrett食管发生发展的重要措施，加强随访。
参考文献
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