（武汉同济医院老年医学科；湖北武汉430000）
【摘要】为了改善生活水平和生存质量，近年来对慢性疼痛的自我管理越来越重视。其自我管理是指个体自身对事件做出的反应，也就是患者对慢性疼痛的症状、治疗、生理、心理以及做出生活方式的改变的能力。慢性疼痛患者进行自我管理有效控制疼痛，提高生活质量，为了提高慢性疼痛的阵痛效果，在非药物治疗和疼痛管理方面及研究进展方面进行综述。
【关键词】老年人；慢性疼痛；管理现状；研究进展
据2010年第6次全国人口普查数据显示，我国目前60岁以上老年人口已经达到1.7765亿，65岁及以上老年人口达到1.1883亿。据专家预测，我国老年人总数2025年达到3个亿；到2050年将增加到4个亿。大多数与老年相关的疾病，例如关节炎、风湿和神经病变，会导致慢性疼痛及功能障碍。如果没有适当的疼痛管理，半数以上有慢性疼痛的老年人会因为疼痛和功能障碍部分或全部丧失工作、生活能力，给患者、家庭、社会造成极大的负担。近80%以上慢性疼痛患者自诉生活质量收到严重影响，且2/3的患者诉疼痛已经影响到与他人的关系【1】。
1老年人慢性疼痛的定义及特点
慢性疼痛可以定义为疼痛持续超过3个月或6个月。老年人的疼痛往往是持续性和经常性的，强度一般在中度到重度，持续好几年，长期疼痛是一种痛苦的经验。老年人慢性疼痛的原因主关节炎和肌肉骨骼疼痛、腰背痛、癌痛、中风和糖尿病周围神经病变的疼痛。而且老年人遭遇的疼痛往往是在站起来、坐着、躺在床上以及要走路的时候，3/4的老年人经历疼痛超过了一年。流行病学显示50%以上的老年人患有3种以上慢性疾病，老年人各种器官储备功能和代偿能力均明显降低，器官功能下降会影响药物的临床药理学，如起效时间、消除率、半衰期等。肝功能减退、药物敏感性的改变和多药合用等因素作用下导致老年患者的药物不良反应增多，有报道称是整个成年群体的3倍。另外，老年患者因生理或疾病的原因产生了视力、听力及认知功能障碍和记忆力下降等，用药依从性差。以上因素减小了阵痛药物的治疗窗口，增加了准确描述疼痛和不良事件的难度，结果患者被过度治疗或治疗不足，加大了不良事件发生的风险。
2疼痛管理现状
2.1慢性疼痛患者自我管理概念和内容
它是在医护人员的帮助下，个人需要承担的一些治疗性和预防性保健活动的健康行为，强调在自我管理中个体自身的主要作用，增强患者自我管理能力，使患者有能力通过自身的调控行为控制慢性疼痛反复发作，以解除或缓解疼痛，提高患者生活质量。自我管理内容包括【2】：1疾病管理（medicalmanagement）指患者管理自身疾病的能力，如服药、转移注意力、放松、自我评估、运动。2角色管理（roalmanagement）由于慢性疼痛引起功能受限使原有的生存状态被打乱，患者需要保持新的形象继续正常生活。3情绪管理（emotionalmanagement）指患者能处理和控制因疼痛引起的各种负性情绪。如焦虑、抑郁、恐惧等。
3慢性疼痛自我管理应对策略
3.1合理用药管理
药物疗法仍然是有效和常用的治疗手段。慢性疼痛治疗仍然是强调个体化多模式的综合方法，其中药物治疗仍然是基础【3】。慢性疼痛有多种复杂的机制存在，因而慢性疼痛治疗不仅要考虑到其疼痛的严重性，还应当考虑其潜在的发病机制【4】。李玉乐等【5】国内外疼痛管理现状表明，药物治疗的原则遵循：无创给药、按时给药、按阶梯给药、用药个体化，还要注意具体细节。临床上影响合理用药的因素往往是由于对疼痛认识的不足，比如对阿片类药物会引起耐受、依赖、成瘾等不良反应顾虑太多。因此患者服药依从行为存在动态决策过程、患者年龄、病程、受教育程度等对慢性疼痛认识与服药的相关信念影响患者的依从行为。而且只有仔细了解阵痛药物的作用机制、药理作用、潜在不良反应，一定要权衡用药益处与风险。比如使用非甾体抗炎药时，年龄并非主要考虑因素，而患者的伴随疾病、有无消化道溃疡史，是否服用与之相互作用的药物才是老驴的问题；在慢性疼痛服药依从性的干预过程中，相关不良反应成为争议的重点。提高患者服药的依从性必须实施个体化护理干预措施，在专科医生的指导下，科学选择镇痛药、合理确定药量、简化用药方案、减少用药频次、有效减少不良反应，对患者来说越简单越容易接受，提高慢性疼痛自我管理的有效性。
3.2慢性疼痛的自我评估
首要原则是评估病人，而不是简单地评估疼痛【6】。慢性疼痛的评估是一个动态的综合的过程。唐珂阐明对慢性疼痛的评估是第一重要环节，抑郁和焦虑等并发症也同时评估和治疗。董琼芬【7】阐明其评估原则：1主诉是唯一可靠指征，不能被他人证实或否定。2全面评估疼痛。3动态评估。4注意精神状态和分析社会心理相关因素。5体格检查。国外医学动态阐明【8】可评估的阶梯式保健模式：1功能干预。2情绪评估。3睡眠评估。4风险评估。阶梯式保健模式可以更好地管理复杂的慢性疼痛，以全面掌握慢性疼痛患者的信息，是医生选择止痛药和制定治疗方案的基础。目前临床上评估疼痛的方法很多，选择什么方法应当根据患者个体特点情况而定。常用的有：线性视觉模拟标尺法,是应用最广的单维测量工具；口述分级评估法（VRS）；文字描述评分量表（VDS）；数字评分量表法（NRS）；Megill疼痛分级法;wong和Ranker面部表情量表法；Memcllan疼痛评估法，比较适用于整体护理中评估疼痛；体表面积评分法（BARS）反映疼痛的范围，也是疼痛定量分析的重要内容；疼痛行为评估法，对疼痛引起的行为变化做定量测定。
3.3心理护理
慢性疼痛患者常有心理和情绪的改变。有研究表明，慢性疼痛与抑郁，焦虑密切相关，抑郁发生率为3.7%~58%，伴有明显的认知功能扭曲和无助感。慢性疼痛是生理-心理-社会因素共同作用的结果，而不同疾病伴随的慢性疼痛特点各不相同。然而治疗慢性疼痛的有效措施之一是消除患者的不良情绪和提供心理支持。护理人员要倾听患者的诉求，满足患者的需要，引导患者互助治疗，给与针对性心理干预等措施，增强患者的自我控制能力，参与治疗，有效管理慢性疼痛。
4慢性疼痛自我管理的促进与实施
4.1自我效能管理
自我效能是个体能否实现某种行为的能力，包括自己完成任务的能力和忍受疼痛的耐力。慢性疼痛自我管理分为4个阶段实现【9】。思考前期患者没有打算自己去应对疼痛；思考期患者有自我管理疼痛的打算；行动期患者积极接受疼痛自我管理的知识并尝试进行疼痛应对技巧；维持期患者进行自我管理成为一种习惯。医护人员可通过授课、演讲等形式宣传及普及相关知识，针对不同患者不同阶段有所侧重，提高患者自我能效管理，使患者有自信处理慢性疼痛所引起的胜利、心理、社会等方面改变。有研究显示【10】慢性疼痛自我效能感成为一个重要的研究课题。因此，自我效能管理对慢性疼痛患者从认知到行为管理起催化剂的作用。
4.2医疗体系的支持与促进
慢性疼痛是一种疾病的认知已经达成共识2004年国际疼痛学会将每年10月11日定为“世界阵痛日”，把免除疼痛作为患者的一项基本权利。我国把每年10月11日~17日确定为“中国阵痛周”。慢性疼痛患者应当得到治疗，即使是癌症疼痛患者也应当可以得到缓解，表明全球医疗卫生体系治疗控制慢性疼痛的决心。我们应当不断完善慢性疼痛相关设备的配套，重视医护人员的培训，实现对慢性疼痛患者住院和门诊的专家管理、电话随访、健康宣教、家庭访视，网络化远端监测和管理。分析表明医疗卫生体系建立“双向转诊”机制，即慢性疼痛的诊断和治疗的方案由医院专科制定，康复回社区，这样更加贴近患者，有利于医患双方的互相信任与密切配合，建立良好的医患关系，使慢性疼痛患者以积极的心态面对疾病。研究表明社区干预可显著提高老年慢性疼痛患者的生活质量。
4.3家庭的支持与促进
慢性持续性疼痛以神经疾病的方式显示与认知损害有关，可见慢性疼痛与认知、情绪、情感有着重要的关系。因此，对患者最佳的治疗方法应针对患者所涉及的各个方面，患者歌会总因素都会影响自我管理执行的依从性，干扰患者自我管理的执行能力，家庭成员最了解患者的健康状况和性格特征，是主要的照顾着和精神支柱。研究显示，家庭的支持和关爱会增加他们被接纳、被尊重、被理解等积极情感体验，有效提升患者自我管理能力，逐步建立一个以家庭成员为基础的护理管理模式，内容涉及基础护理、康复护理、健康教育、心理支持等，有利于改善患者的病情。建立家庭治疗护理环境，家庭成员共同护理、关心患者，形成良好的生活模式。
5慢性疼痛的研究进展
5.1慢性疼痛的病理学认知
针对慢性疼痛形成的相关因素研究，是慢性疼痛研究的一个重要方面。王开强、李潇采用不同的手段通过对细胞因子在慢性疼痛中的作用、神经病理痛与细胞因子的关系探讨等的深入研究，初步论证了细胞因子在慢性疼痛中的作用，并通过阿片类、曲马多、沙利度胺等对细胞因子的影响。探讨了中枢镇痛药对慢性疼痛的作用。闫雪彬、王明安从痛觉过敏现象、中枢调控两个方面探讨了慢性疼痛基因治疗的原理，进而在基因的选择、信息传递、中枢神经系统靶组织的选择三方面研究了基因治疗慢性疼痛的可行性。胡伊乐、曹靖、田玉科等都从不同的视角总结了慢性疼痛的基因治疗进展。
5.2临床护理人员对慢性疼痛的认知
临床护理工作人员对疼痛及其相关知识的认识，直接影响到对患者的护理质量和康复的速度，护理人员对疼痛知识的普遍缺乏，对疼痛机器处理存在误解，评估知识的缺乏，直接导致了不能及时对疼痛进行有效的干预。
5.3疼痛教育与护士慢性疼痛护理再教育
目前由于担心临床镇痛类药物的成瘾性及副作用，有很多患者得不到合适的药物辅助治疗，疼痛症状无法得到有效缓解，特别是慢性疼痛往往成为患者痛苦也是最容易忽视的疼痛，反映出我国疼痛教育的不完善的现状。在美国针对疼痛治疗护士有专门的认证，认证主要包括疼痛的病理生理知识、疼痛级别评估、疼痛的干预技能、疼痛的不良反应的处理等。除此之外，对疼痛患者及其家属的疼痛教育、咨询能力、疼痛治疗的实践能力等都包括在此项认证中，提高了疼痛护士的专业化程度及职业自豪感，是护士专业发展的重要组成部分。2004年德国纽伦堡大学在其高等教育的临床教学中及推出了疼痛专科护士。护士不仅仅要接受在校的教育，而且在临床上疼痛教育也应当列入护士的继续教育项目内，使疼痛处理能力提高、临床镇痛效果的改善有着重要的意义。我院已成立疼痛专科小组，进一步拓展护士专业化发展的空间、培育疼痛护理专科护理队伍，实现我国疼痛临床护理与国际接轨。
6慢性疼痛护理的管理学研究
高质量的疼痛需要依赖一个科学、高效、专业的管理体系完成，仅仅靠单一的科室或者个别的团队、专业是无法完成的。慢性疼痛的发作常常使患者睡眠紊乱、食欲缺乏、精神崩溃，因而组建一个由业务管理者、临床医生、护士、麻醉师、心理治疗师、理疗师组成的专业慢性疼痛护理团队是疼痛护理组织管理中的重要基础。
6.1疼痛护理管理模式
我国现阶段慢性疼痛护理的主要模式是以医嘱为中心的护理，照顾患者的任务由家属承担，造成护理工作普遍不重视的现状。在欧美各国，近年来以护士为基础、麻醉师为督导的疼痛管理模式在疼痛护理中被广泛采用。国内部分医院结合自己实际，探索总结出了部分符合中国特色的慢性疼痛管理模式，并将这种模式运用到了老年慢性疼痛护理、术后镇痛管理中。这种符合患者医院具体管理实践，以护士为主题的疼痛管理模式具有局部推广的意义。
6.2护士在慢性疼痛护理管理中的作用研究
护理究其意义而言对人的整体的守护，护士在整个慢性疼痛护理中处于枢纽和重要的执行者的角色，从生理、心理、社会健康等方面承担专业护理工作。护士协助临床医生制定疼痛治疗方案，护士的病情观察为治疗方案制定的合理性和个体化提供了可靠的依据【11】。在疼痛管理中，护士是患者疼痛状态的主要评估者、镇痛治疗的落实者、患者及家属的教育指导者以及其他专业的协作者。以护士为主体的疼痛管理模式是最有效、最经济的模式，全程、全面、连续的整体护理服务可以将基础护理与专科护理更充分的结合，促进患者康复的速度加快、提高医疗资源利用率、减少患者的经济负担
7慢性疼痛护理的精神卫生学研究
7.1慢性疼痛的心理干预护理
疼痛的彻底解决虽然有依赖于病因的治疗，但良好的护理往往能够减轻和避免患者的疼痛【11】。张学艳采用症状自评量表和艾森克个性问卷研究了慢性疼痛的心理状况和特征原因，提出病人个别心理疏导、认知规律重建、异常行为矫正及音乐治疗等方法消除患者疼痛的观点【12】；家人的积极鼓励、良好的医患关系、稳定的患者情绪都有助于疼痛的患者，特别是舒适的自然环境、就医环境能有效的缓解痛苦感受。采用汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表分别测定慢性疼痛患者的抑郁和焦虑状况，结果显示其存在较高的抑郁和焦虑症状风险，其中三叉神经痛患者的疼痛程度最高，而复杂神经痛患者的抑郁、焦虑发生率最高，但在介入心理干预、药物治疗、食物干预后，抑郁与焦虑发生率下降。
8慢性疼痛护理的职业发展
现在越来越多的医护人员开始重视中西医结合侄俩疼痛方面的疾病，比如针灸、穴位注射、火罐、次血疗法等，通过手法作用于人体经络穴位达到止痛、消肿、安神等功效。但目前想这方面的治疗多由临床医生操作，如果转变成护士为主体的模式，我们的护理人员必须掌握这些基本的操作、掌握相关的知识。
9展望
通过对慢性疼痛护理研究的综述，慢性疼痛的临床护理及其研究整体较少，研究缺乏相关的整体概念、知识、技术和方法，无论是从管理模式、还是护理的业务手段，甚至是护理的专业发展都与慢性疼痛患者的需求相去较远。对疼痛患者实施全面的规范化疼痛管理是现代医学发展的必然趋势。
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