赵家明（七煤医疗中心新兴医院154600）
【中图分类号】R322【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0235-02
【关键词】髋部后遗症手术治疗
一、代臀肌术
臀肌群包括臀大、中、小肌及阔筋膜张肌，对髋关节的稳定与伸直起十分重要的作用。臀肌麻痹时，不能对抗屈髋力量，易发生髋屈曲畸形。据统计臀中肌麻痹的发生率与麻痹程度均高于臀大肌。臀中肌麻痹时，髋关节稳定性差，机体为了获得平衡，站立时躯干倾向患侧；行走时，患侧迈步必须使躯干先向健侧倾斜，使髋部肌肉及关节囊紧张，借以带动患肢向前弹出；健侧迈步时，身体必须尽力向患侧倾斜，呈现严重的臀式跛行。Trendolon-burg征阳性。臀大肌麻痹时，机体利用脊柱的代偿能力逐渐迈步前行。双侧臀肌完全麻痹时，患者不能直立行走，仅能蹲位爬行。
(一)髂腰肌代臀中肌术
臀中肌麻痹时用髂腰肌替代的效果较好，但术后髋屈曲力量明显削弱，因此，除髂腰肌力应在4～5级外，缝匠肌、股薄肌、腹肌的肌力均应在3级以上，且股四头肌也要有力。
髂腰肌是由腰大肌与髂肌合成的主要屈髋肌。腰大肌为一梭形肌肉，位于腰部脊柱两侧，起自：①腰椎侧面及横突。②椎间孔旁腱弓。③腰方肌筋膜及髂腰韧带。髂肌呈扇形，上端起自髂窝、前骶髂韧带及髂筋膜深面，下端与腰大肌结合而成髂腰肌共同腱，经腹股沟韧带下方进入大腿，止于股骨小粗隆。其功能有：前屈髋关节；稳定髋关节；内旋大腿。
1.体位
患侧臀部抬高35°，仰卧位。
2.操作步骤
(1)切口：由髂嵴最高处开始，沿髂嵴向下经髂前上嵴，在缝匠肌与阔筋膜张肌之间切开，止于股骨小粗隆。
(2)肌移位：沿髂骨翼外板分离臀中肌，凿下髂前上嵴及缝匠肌、阔筋膜张肌的起点，将该肌向下翻转，暴露髂腰肌及其止点股骨小转子。屈髋并外旋大腿，用骨刀凿下小转子，顺势牵起小转子，向上游离髂腰肌。沿髂骨翼内板切断腹壁肌肉的附着点，骨膜下剥离髂肌，此时将髂腰肌和其止点小转子拉出髂窝。在髂骨上凿一洞，将髂腰肌引出洞外并穿过臀中肌。患肢外展45°，将髂腰肌止点小转子拉至大转子下方的适当位置凿一骨面，然后用螺钉将小转子牢牢固定在骨面上。髂肌缝于髂骨翼外面，股外侧肌缝至腰大肌腱两旁。按层缝合切口。
(3)操作注意事项：①游离髂腰肌时勿伤及其支配神经。②在腹股沟部分离髂腰肌时应小心保护股神经及股动静脉。③髂肌紧贴关节囊部分应仔细分离。④髂骨骨洞要足够宽敞，以免肌肉绞窄、坏死。
3.术后处理
患肢外展位髋人字石膏固定6周。拆石膏后，患者先扶双拐、用健肢负重行走，逐渐锻炼患肢负重行走，然后单拐负重到弃拐负重行走。
(二)腹外斜肌代臀肌术
虽然腹外斜肌肌力较弱，代臀肌力量不及髂腰肌，但移位后可以保持髋关节的稳定，经过一段时间的训练，肌力增强后能主动外展髋关节，能改善步态，平衡躯干，不失为良好的动力肌，且手术操作简便，出血少，术后转位肌容易发挥作用。
1.适应证
臀中肌麻痹，腹外斜肌肌力4级以上，无髋关节屈曲、内收畸形(或已作过手术使畸形得到矫正)，无髋关节脱位，臀肌尚有1～2级肌力。
2.体位
仰卧，患侧臀部垫高45°。
3.操作步骤
(1)切口：从耻骨结节上方始，沿腹股沟韧带和髂嵴上方2cm的平行线作切口，止于第11肋骨游离缘。
(2)肌移位：切开腹壁皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌及其腱膜。从耻骨联合开始切取一条约2cm宽的腱膜，至腹直肌鞘外缘时，内侧切口直线上延，至第10肋平面斜行向外，与肋弓平行，止于腋中线。外侧切口沿髂嵴向后上方延伸，止于与前锯肌交界处。在此范围充分游离腹外斜肌，并用细线间断缝合成管状。从耻骨部开始，用丝线间断缝合腱膜的缺损部分。再将患肢外展，沿股骨大转子最突出处作弧形切口，切开筋膜和骨膜，在骨上钻孔，贯穿大转子前后方。在上、下两切口间作皮下隧道，将腹外斜肌瓣引至股部切口，穿过大转子骨孔，髋关节外展30°，拉紧肌瓣，将腱膜翻转自身缝合数针。按层缝合两个切口。
(3)操作注意事项：①慎勿损伤支配该肌瓣的神经血管。②腱膜尽量取长，以便有足够长度翻转缝合。③腱膜下端缺损部分应修复，防止疝形成，前外侧腹壁留下三角形缺损不全会引起腹疝，不必进一步处理。④肌瓣游离范围要充分，以保证有足够肌力。
4.术后处理
患肢外展25°，行髋人字形石膏固定6～8周。拆石膏后作腹肌收缩锻炼及下肢负重锻炼。
(三)骶棘肌代臀肌术
骶棘肌代臀肌术式较多，且有许多改良术式。一般情况下，应用骶棘肌移位直接与臀肌缝合，如合并髂胫束挛缩，Ober征阳性或有屈膝畸形者，以采用骶棘肌与阔筋膜张肌联合移位为宜。
游离骶棘肌时应带腰背筋膜。腰部的腰背筋膜可分前、中、后三层。前、中两层内侧均起自腰椎横突，包绕腰方肌后、两层互相愈合成为腹横肌的部分起点。后层特别肥厚，内侧起自腰椎棘突，被盖于骶棘肌表面，至骶棘肌外缘时，与中层腰背筋膜愈合，共同围成骶棘肌的肌纤维鞘。
1.麻醉与体位
椎管内麻醉。病人取俯卧位或臀部垫起45°。
2.操作步骤
(1)切口：从第1腰椎棘突旁开3～4cm处向下作直切口，至骶髂部后沿髂嵴弧形抵髂前上嵴。
(2)肌移位：切开皮肤、皮下组织后，可见白色有韧性的腰背筋膜，切开外侧2／3的腰背筋膜和骶棘肌，留内侧1／3在棘突和椎板上。切断在骶髂部的起端，向上游离约10cm，形成一带筋膜的肌肉瓣，用盐水纱布包裹。再沿髂骨翼切开并剥离臀大肌、臀中肌及阔筋膜张肌，在髋关节后伸30°位，将游离的骶棘肌与臀肌及阔筋膜张肌重叠编织缝合。最后按层缝合切口。
(3)操作注意事项：①切断骶棘肌在髂部及骶部的起端，以上厚下薄多带些筋膜为宜。②游离臀肌及阔筋膜张肌时，从缝匠肌和阔筋膜张肌之间开始，然后从髂嵴处将其起端切断、剥离，但应保留臀小肌。③游离骶棘肌时勿损伤其血管神经束。④彻底止血，防止术后形成血肿，骶棘肌床放置负压引流管48小时。
3.术后处理
髋关节在后伸30°、外展30°位用髋人字石膏固定4～6周。
二、髂前上棘后置手术
1.适应证
臀肌麻痹，髂腰肌、腹外斜肌肌力在3级以下，而缝匠肌肌力在4级以上。如同时合并。
屈髋畸形，此手术不仅能加强伸髋力量，且能解除屈髋畸形。
2.麻醉与体位
椎管内麻醉。病人取45°侧卧位。
3.操作步骤
(1)切口：始于髂嵴后1／3，沿髂嵴至髂前上棘，在缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，止于股骨中段平面。
(2)髂前上棘后置：沿缝匠肌内侧缘及阔筋膜张肌后缘，将两肌分离至大腿中部。在髂嵴前1／3处切断腹壁肌及臀肌附丽处，剥离髂骨内、外板。用骨刀凿下包括缝匠肌及阔筋膜张肌起点的髂前上棘。在阔筋膜张肌、臀中肌间骨膜下剥离髂骨外板直至髋臼后上方。将凿下的髂前上棘连同缝匠肌、阔筋膜张肌后移至髋臼后上方，用一枚螺钉固定。按层缝合切口。
(3)操作注意事项：①勿损伤股外侧皮神经及进入肌肉的血管神经。②髂前上棘后移时要使缝匠肌及阔筋膜保持一定张力。③凿取髂前上棘骨片以3cm×4cm为宜。④选择好受固定的髋臼后上方，作粗糙骨面。
4.术后处理
下肢外展30°、伸髋、伸膝位髋人字石膏固定6～8周。
参考文献
[1]王亦璁,主编.骨与关节损伤[Ｍ].人民卫生出版社,2001.