（重庆市巴南区第二人民医院；重庆400054）
【摘要】目的通过对慢性病中的高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、脑卒中、糖尿病等展开论述，分析社区慢性病管理的意义与服务模式。方法通过调查走访社区居民的慢性病实际管理情况，依据国家有关规定来优化管理措施，让慢性病的管理工作更加有组织性和计划性，制定标准化的管理模式。结果通过开展全过程管理，慢性病的控制效果较以往相比有了明显的改进。结论通过改善慢性病的管理方式，有效提高了群众的满意度。且作为管理单位应该扩大宣传工作，提高社区卫生服务质量。
【关键词】社区慢性病管理；意义；服务模式；分析
[中图分类号]R473[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）15-0491-02
近年来，慢性非传染性疾病的患病率及死亡率均明显增加。2012年5月8日，国家卫生部等15部门联合印发的《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》中指出，我国慢性病发病人数近年来快速上升，死亡人数已占总死亡的85%，疾病负担已占总疾病负担的70%。在WHO研究框架和有关倡导下，社区层面的慢性病管理越来越得到社会各界的广泛关注，然而目前我国社区慢性病综合管理工作仍存在诸多问题。故应依据我国慢性非传染性疾病社区防制工作方案，主要以围绕“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等全方位的社区卫生服务模式来展开社区慢性病防治工作，且针对社区内常见严重慢性病的患者及高病危人群进行规范治疗并系统管理。本文结合近年来在防治社区慢性病管理工作实践中的部分经验和体会，探讨高血压、糖尿病等慢性病社区管理工作的意义与服务模式，现讨论如下。
1资料与方法
1.1一般资料
通过对街道社区服务中心中的建档居民进行慢性病筛查，总计33693份。在建档方案中，主要找四类疾病，这四类疾病分别为高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、糖尿病、脑卒中，患者例数分别为1364例、480例、364例、178例。
1.2方法
对照组进行慢性病管理的措施包括：为患者建立个人信息档案，定期随访，为其讲解用药和生活指导，建立社区宣传海报等。观察组则实施全科医疗模式进行干预：①成立全科医疗模式团队，并对该队成员进行科学培训，使其明确该模式的内容和意义，熟练基本技能和操作方法，并对全社区人员情况进行系统的评估；深入基层，了解居民的饮食习惯，运动状况和作息规律等，以其从根本上获得居民的支持和拥护，更好的开展工作；②根据社区人员的年龄及文化程度的差异制定多种宣传方式和方法，并定期开展主题教育活动和多元化的宣讲会；针对文化水平不高的老年人要采用通俗的语言耐心的讲解使其真正的听懂并能理解其中的科学道理；③对于情绪消极和不愿沟通的人员要先与其建立良好的关系，耐心的讲解，千万不可对其不理不睬。每次举办健康教育或宣讲会都要及时通知，提高理解程度。对于高危人群要教会其正确的检测血压，血糖的方法。④由专业的社区医学人员每月进行1～2次血糖和血压的测量，避免并发症的出现，教会其高血压，糖尿病用药和急救知识，并定期根据病情调整治疗方案。
1.3观察指标
统计慢性病患者管理前后病情的控制情况.
1.4统计学方法
采用SPSS21.0进行数据统计，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
慢性病患者管理前后病情的控制情况
3结果
对于社区慢性病的管理工作，我国在最近几年针对这方面做了很多的工作。通过本次的实地调查研究，取得了一定的成绩。对社区慢性病开展管理工作具有非常重要的意义，通过开展针对性的管理能够有效的降低高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等的发病率，同时患者的病情也较以往有了非常明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。
在经济的高速发展和生活水平的日益改善，健康成为人们最关注的问题之一。社区卫生服务机构是为社区居民治疗疾病的预防保健组织，全科医疗是现代医疗技术的重要组成部分，以社区健康医疗中心为导向，与居委会密切配合，旨在可以为社区居民提供科学的预防措施及合理的治疗方案。在实施全科医疗服务过程中，医生应加强与社区居民之间的良性互动，多为群众提供健康教育，保健和治疗的知识，有针对性地解决群众自身问题。宣传合理膳食，运动锻炼，戒烟戒酒和心理健康的重要性。高血压患者进行强化抗高压治疗，糖尿病患者在未出现并发症前以控制为主，出现并发症则要积极治疗，并发症形成时则要去除加重因素，延长患者生命。
综上所述，社区服务中心的工作人员要加强慢性病的管理工作，保证社区居民的身体健康。
4模式
4.1医疗保健模式
医疗保健服务是一种特殊形式的生产活动，它将资本、信息、药品、医疗设备和医务人员劳动等转化为居民的健康产出。文献研究表明慢性病社区综合防治是一项投入大、见效慢、效益滞后的长期工作。一方面，对高危人群行为的干预需要一个长期过程；另一方面，由于慢性病本身病程较长且难于治疗，因而控制效果也不如传染病明显。在长期的行为干预过程中，居民的健康促进活动和高危因素规避行为可以成为一种习惯，对慢性病病因的共同认识也将使得慢性病预防取得较高的成本效果。同时，随着社区慢性病管理工作逐步规范化和医疗技术水平的不断提高，慢性病的早期发现和及时治疗成为可能，这也会大大提高治疗的效果。慢性病在整个人群中将得到更好的控制。
4.2个人模式
个人层面上应关注身高、体重、血压、B超、心电图和家族的既往病史、运动和吸烟饮酒的情况，并根据体检结果，判断其是否有慢性病。还要进行定期的身体检查，及时记录状况和接受健康教育，并对防止疾病的步骤进行学习，拥有一个健康的生活习惯，并在有需要时进行药物治疗.
参考文献
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