湖南省邵阳市第一人民医院422000
【摘要】目的：报告输尿管软镜下行钬激光碎石取石及囊肿内切开引流手术的初步经验，并评价其安全性及可行性。方法：对我院2015年7月-2016年7月间3例诊断为“肾囊肿、肾结石”的患者，进行输尿管软镜下钬激光碎石取石+囊肿内切开引流术治疗。并对患者的临床资料进行分析，如手术时间、住院时间，及感染、囊肿复发等手术并发症。结果：3例患者均手术成功，无中转开放手术。中位手术时间60分钟（52-72），术后住院天数3天（2-5天），术后未出现泌尿系感染，术后均复查泌尿系CT，见囊肿较前明显缩小。结论：输尿管软镜下钬激光碎石取石及囊肿内切开引流术治疗肾囊肿合并肾结石是一种安全、微创、有效、并发症少的手术方式。
【关键词】输尿管软镜，肾囊肿，肾结石，钬激光。
肾囊肿及肾结石均为泌尿外科的常见疾病，发病率也逐年增高。随着近年来，泌尿外科腔镜技术的不断发展，肾囊肿及肾结石的微创手术方式逐步增多。但两者的手术方式入路不同，对同时合并肾囊肿及肾结石的病人，需多次手术，给患者带来一定的痛苦。我院对2016年3月-2016年7月间3例诊断为“肾囊肿、肾结石”的患者实施输尿管软镜下钬激光碎石取石及囊肿内切开引流手术。现报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
例1：男，80岁，因“左侧腰部疼痛十余年，加重十余天”入院。体查：左肾区叩痛明显。泌尿系CT检查：左肾盂结石，约1.0×0.cm2，左肾轻度积水，左肾盂旁囊肿，直径约60mm。IVP显示肾盂受压变型，实验室检查提示泌尿系感染。
例2：女，69岁，因“左侧腰部疼痛3年，加重并畏寒发热1周”入院。体查：左肾区叩痛。泌尿系CT检查：左肾多发结石，较大者约2.0×1.2cm2，肾实质内囊肿，体积约72mm。实验室检查提示上尿路感染。
例3：男，48岁，因“右侧腰部疼痛1年余，加重1周”入院。体查：右肾区轻叩痛。泌尿系CT：右肾多发结石，较大者约1.2×0.8cm2，右肾实质内囊肿，直径约68mm。IVP检查见肾中上盏受压变型。实验室检查，无泌尿系感染。
3例患者均无蛋白尿，无严重心肺疾病，无手术治疗史，术前无手术禁忌。例2术前有畏寒发热、尿常规见WBC增多等尿路感染依据，先行抗感染治疗，感染控制后再行手术治疗。
1.2设备和器械
WolfF8/9.8输尿管硬镜，OlympusF5.3/6.9输尿管软镜，MCC灌注泵，科医人60W钬激光。
1.3手术方式
全麻插管后，取截石位，可先B超检查，再次了解肾结石及肾囊肿的具体位置、大小及与周围肾实质比邻关系。输尿管硬镜下置入斑马导丝于肾盂、输尿管，在斑马导丝引导下置入输尿管扩张鞘，退出导丝，经输尿管鞘将输尿管软镜置入肾盂，探查结石及囊肿位置。先以钬激光击碎结石，并以套石囊套出相对较大碎石。再找到肾囊肿薄弱处，通常呈深蓝色改变，予以切开1cm后，可见液体流出，且因张力作用，囊肿壁切口会自行敞开，确认无误后，延长切口至2-3cm（需根据术中具体情况）。将斑马导丝置入肾囊肿腔内，退镜，在其引导下置入F6双J管内引流。留置导尿。
2.结果
本组3例患者均在输尿管软镜下顺利完成手术，手术时间分别为52min、72min、56min，3例患者均在输尿管软镜下发现受压的肾小盏，其粘膜呈深蓝色改变。术中术后均未发生出血、损伤、感染性休克、结石残留等并发症。术后予以常规抗感染、解痉止痛等治疗。患者于术后第1天拔除导尿管，并均可下床活动及进食。术后第2天复查泌尿系CT，见肾囊肿较术前明显减小，无明显肾盂肾盏受压征象，无明显结石残留。分别于术后第2天、5天、2天出院。双J管留置1个月后拔出。拔管1周后复查尿常规正常。
3.讨论
目前2014版泌尿外科指南中，尚未对肾囊肿进行严格分类。我们暂借鉴邵世修等的分类方法【1】，将肾囊肿分为外周型和内生型两大类。外周型是指囊肿来源于肾脏周边实质内，主体向外生长。内生型肾囊肿比邻肾窦生长，主体位于肾实质内，肾盂旁囊肿就属于典型的内生型。当后者合并有腰痛、肉眼血尿、反复尿路感染、高血压病，或CT、IVP检查肾集合系统受压梗阻时，即需要手术治疗。
肾囊肿手术方式较多，现在多采取微创手术治疗。肾囊肿穿刺抽液+硬化剂注入术因手术效果差，术后囊肿复发率较高，目前已少有使用，仅对考虑高龄、心肺功能差等手术风险大的患者使用。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术是目前使用最为广泛的手术方式，具有创伤小，囊肿复发率低等特点，但其主要适用于外周型肾囊肿的治疗。内生型肾囊肿因囊肿位于肾实质内、或接近肾集合系统，穿刺抽液困难，且硬化剂可能被吸收或外溢，影响肾功能，或导致集合系统损伤、狭窄【2】。采用后腹腔镜手术，需完全游离肾脏，手术难度大，并可能造成肾蒂血管损伤。也可采取经腹部腹腔镜前入路手术，肾囊肿暴露较好，但易对造成腹腔脏器损伤及气腹综合症。近年来有经皮肾镜技术治疗肾囊肿的报道【3-4】，其通过人工通道进入肾集合系统碎石取石，再行内切开，也能作为同时处理肾结石及肾囊肿的手术方案，手术效果同输尿管软镜囊肿内切开，但穿刺操作增加损伤、出血等风险。
我科收治的3例内生型肾囊肿合并肾结石患者，行输尿管软镜下钬激光碎石取石及囊肿内切开引流术，充分利用了人体尿道、输尿管的自然腔道，向肾囊肿比邻肾集合系统一面行内切开，最大程度降低了腹腔镜手术、经皮肾手术带来的出血、损伤等潜在风险，并同时可行碎石取石手术，无需多次手术准备及麻醉，避免了患者行2次手术的痛苦，缩短了总的手术时间、及术后住院时间。
输尿管软镜技术治疗肾囊肿最早由Kavouss【5】于1991年报道，之后国内各学者纷纷效仿，并将此技术逐步完善，输尿管软镜碎石取石技术更是早已成熟，且由于两者入路相同，操作方便，加之术中彼此不增加新的手术操作器械及步骤，遂不增加手术风险。并由于输尿管软镜的本身特点，可探查肾集合系统内绝大部分肾盏，不论肾盂旁，还是肾中下盏旁的囊肿均能做内切开，使其自然引流。
综上所述，输尿管软镜技术在处理肾囊肿合并肾结石患者的治疗上具有独到的优势，并作为腹腔镜肾囊肿去顶减压以外的另一安全、有效的手术方式，极大的避免了传统手术所产生的损伤、大出血等并发症，具有安全、微创、并发症少、恢复快、效果好的特点，在临床工作中，可避免患者多次手术，缩短住院时间、降低住院费用的优点。但因本组患者例数较少，随访时间较短，仍需进一步增大样本量及对比试验研究。
参考文献：
1.邵世修，张淑香，尚东浩，等．腹腔镜囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿和肾外周囊肿效果比较［J］．山东医药，2007，47（8）：10-12.
2.徐志坚，陈秉雄，吴积新，等.二种穿刺硬化疗法治疗单纯性肾囊肿的疗效比较（附100例报告），[J].微创医学，2012，7（4）：384-386.
3.何朝辉，李逊，曾国华，等．微创经皮肾技术治疗单纯性肾囊肿１８例Ｊ］．广州医学院学报，2006，34（1）：34-35.
4.尚徐敏，徐礼臻.经皮肾镜治疗肾囊肿合并肾结石的效果观察，[J].现代实用医学，2013，25（9）：984-985.