秦国华蔡杰郝晓剑（江苏省如皋市下原医院226543）
【摘要】目的分析基层医院无张力疝修补术的并发症及处理。方法对我院2006年3月～2012年12月的145例无张力疝修补术的临床资料回顾性分析。结果手术全部顺利完成，单侧平均手术时间51min，双侧平均手术时间90min。术后出现阴囊血肿2例，皮下较大面积出血1例，手术区域疼痛3例，复发1例，晚期切口感染1例，术后平均随访31.5个月。结论基层医院无张力疝修补术安全、简单、疼痛轻，恢复快，复发率低，是安全有效的术式，基层医院应推广应用。
【关键词】基层医院腹股沟疝无张力疝修补术并发症
【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0105-02
腹股沟疝是常见病、多发病，根据我国的流行病学调查，其患病率在3‰～5‰，而在60岁以上人群中的患病率可高达1%～5%[1]。自1989年Lichtenstein首先提出“无张力疝修补术”的概念以来，无张力疝修补术已成为临床治疗腹股沟疝的主要方式。我院普外科于2006年3月～2012年12月施行145例无张力疝修补术治疗腹股沟疝，疗效满意，安全可行，就其疗效分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本院145例，年龄20-85岁，平均61.6岁，男139例，女6例，病程3个月-26年。按中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修改稿）》分型[2]：Ⅰ型疝13例，Ⅱ型疝73例，Ⅲ型疝46例，Ⅳ型疝13例。合并高血压34例，冠心病9例，前列腺增生12例，慢阻肺15例，长期便秘27例。术前完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、胸片及心电图检查，均无明显手术禁忌症。
1.2选用南通华利康公司的医用聚丙烯修补网+网塞或修补网。
1.3麻醉方法
连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
1.4手术方法
取腹股沟疝斜切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经及髂腹股沟神经，于腹外斜肌腱膜下游离，外下至腹股沟韧带，内上至腹内斜肌与腹横肌弓状下缘。打开提睾肌，游离精索，寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则切断，远端剥除、止血，近端游离缝扎近端疝囊，不作高位结扎（而单用修补网无网塞，应高位结扎疝囊），疝囊底与网塞伞端缝合固定一针后通过内环还纳，如内环大则需宿窄内环，环形切开内环处腹横筋膜，钝性游离出适当间隙，将网塞整个放入腹横筋膜后腹膜前间隙内，外瓣与腹横筋膜固定，网片适当修剪，外侧留孔绕过精索1-2cm，内侧要超过耻骨结节1cm,与耻骨结节表面的腱膜缝合两针，上下边缘分别与联合肌腱及腹股沟韧带用单股不吸收缝线缝合固定，保持补片平整，创面以0.1%碘伏液冲洗后，逐层缝合伤口，术后常规腹带加压包扎及抬高阴囊。
2结果
手术过程均顺利，手术时间单侧51min(35-72min),双侧平均为89min（58-120min），大部分患者24h内下床活动，术后住院3-8d。全部患者获得随访，随访时间8-54个月，平均随访32.5个月。阴囊血肿2例，1例保守治疗治愈，1例穿刺抽吸治愈；手术区域疼痛3例，2例患者均于6个月内症状逐步减轻最终消失，1例患者腹股沟内侧耻骨结节处作利多卡因封闭注射后疼痛消失；皮下瘀血1例，于术后16h出现，给予伤口沙袋压迫止血，4天后瘀血开始消退，术后半月瘀血基本消退；随访期间1例术后20天复发，2个月后给予再次手术未再复发；术后感染1例，在术后14个月补片周围形成脓肿，经反复彩超定位下穿刺甲硝唑冲洗无效后，切开取出网塞及补片并清创后，以可吸收缝线缝合伤口全层一层缝合后治愈，随访26个月未复发。
3讨论
无张力疝修补术安全、简单、疼痛轻、恢复快、复发率低，随着疝修补理论的更新和生物合成材料的发展应用，近年来，无张力疝修补术已被广大外科医生所接受，并在各级医院开展，随着国内无张力疝修补术推广，其并发症的发生率也在上升，而基层医院更为显著，因而完善术前准备及提高术后并发症的认识和处理，就直接关系到手术的安全性和治疗效果。
3.1充分的术前准备能有效预防手术并发症
腹股沟疝好发于老年人，合并症较多，对于高血压患者应积极控制血压，最好控制在150/100mmhg以下；冠心病患者积极改善心功能；对于糖尿病患者积极控制血糖，给予生物胰岛素治疗，血糖最好控制在7mmol/L以下；对于前列腺增生患者，夜尿次数应减少到2次以下，残余尿<100ml；慢阻肺患者近期无发热、咳嗽、无气促、无持续哮喘发作表现，积极改善肺功能，术前3天可吸氧及雾化吸入；慢性便秘患者术前3天吃缓泻药，调整大便习惯。
3.2术后并发症的处理和分析
3.2.1阴囊血肿：大部分由于远端疝囊剥离面渗血所致，少部分是精索血管出血及手术创面渗血顺精索流到阴囊所致。因此术中操作轻柔，彻底止血，尽量钝性分离，避免对血管的损伤，对于精索血管出血尽量结扎止血。如果考虑到创面有渗血可能，可于补片前方置皮片引流经阴囊底引出，一般24小时拔出，必要时可安置引流管[3]。术后常规加压包扎、抬高阴囊也是减轻阴囊血肿简单有效的方法。对于部分病人术后沙袋压迫4-6h能减少创面渗血，我们采用腹带加压同样起到压迫作用。较轻的阴囊血肿，大多数卧床抬高阴囊并局部理疗，可自行吸收；较重的阴囊血肿予以止血治疗，待血肿无增大迹象，给予穿刺抽出积血，数日后血肿可完全变小吸收。
3.2.2手术创面出血：主要原因有：（1）剥离较大疝囊，创面渗血；（2）精索血管损伤；（3）缝合内环固定网塞时损伤腹壁下动脉；（4）固定补片时伤及股静脉；（5）腹壁浅静脉切断后电凝止血未结扎。本组1例皮下较大面积出血（图1）考虑因腹壁浅静脉切断后电凝止血未结扎，同时患者有高血压，术后迟发出血引起。因此熟悉腹壁浅静脉、腹壁下动脉及股静脉位置，术中仔细止血至关重要，血管断端尽量结扎。在缩小内环及固定网塞时勿损伤腹壁下动脉，在补片与腹股沟韧带固定时，不宜进针过深，以免误伤股静脉，一旦缝针误伤血管，应立即退针并加压，一般数分钟可止血，切不可继续缝合结扎，以免血管撕裂造成难以控制的出血。
3.2.3手术区域疼痛：国外报道无张力疝修补术后疼痛发生率为2%[4]。术中保护神经是预防疼痛的关键。主要注意以下几点：（1）在切开腹外斜肌筋膜时要保护其下的髂腹下神经及髂腹股沟神经；（2）在游离精索时，不要过分牵拉，以免损伤生殖股神经；（3）在缝合固定补片时，注意不要将神经缝合或卡压；（4）补片与耻骨结节缝合时是将补片缝合在耻骨结节的腱膜组织上，而不要缝合过深。多数疼痛为自限性，少数需局部理疗或痛点封闭可缓解。但针对剧烈的放电样疼痛给予以上治疗无效的，应考虑再手术切除神经[5]。
3.2.4术后复发：复发的分类按时间可分为早期和晚期复发，早期复发的原因有：（1）疝环太大，网塞过小；网塞固定欠妥，术后随疝囊脱出；（2）补片未挡住所有腹股沟区的薄弱区；（3）马鞍疝患者同时存在斜疝与直疝，只修补了一个疝环，发生疝环遗漏。晚期疝复发的原因主要为腹内压增高的原因未解除。本组有一例复发，复发率为0.69%。为预防复发我们总结以下经验：（1）充分的术前检查与准备，注意围手术期合并症的治疗，尤其是慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等；（2）有网塞的疝囊高位游离但不高位结扎，无网塞的应高位结扎：（3）对于疝环过大的应先将内环缝合1-2针，以缩小疝环口；（4）补片边缘固定牢固，内缘应超过耻骨结节1cm，（5）对疝囊不明确的应仔细探查腹股沟管后壁，以免遗漏马鞍疝，在处理好内环后应常规检查腹股沟区内侧半是否有薄弱区。术后一旦复发应再次手术，一般术后三月为宜，此时组织水肿消退手术易操作。本组一例早期复发，再手术发现原疝囊为马鞍疝，第一次网塞仅处理了内环，内侧的直疝疝囊未处理，处理疝囊后置入网塞，术后随访十八个月未复发。
3.2.5切口感染：发生率为1%，是令外科医师倍感棘手的问题，其严重性在于感染之后的处理相当困难，有的要经过数次手术，甚至需要应用非常昂贵的生物补片才能治愈，给患者带来身心痛苦和经济负担[1]。为预防切口感染总结如下经验：（1）充分的术前检查和准备，积极控制血糖，纠正贫血，术前认真做好手术区的清洁与备皮；（2）预防性使用抗生素符合抗生素使用原则，尤其对高龄糖尿病，营养不良及免疫力低下者，应是为必须[6]，宜术前半小时即开始用;(3)术中放置补片应大小适中、平整、无卷曲，不留死腔，严格无菌操作，彻底止血。补片固定后以0.1%碘伏液冲洗创面；（4）丝线是引起感染的一个重要原因，术中应使用可吸收线或单股不吸收缝线；（5）严格掌握适应症：补片属异物有潜在排异反应和感染危险，糖尿病血糖未控制好或局部有潜在感染者不能用；对于严重的嵌顿疝或绞痄疝有肠管坏死、局部感染严重，仅做疝囊高位结扎手术[7]，禁用补片。本组1例术后14个月发生切口深部补片周围脓肿，经彩超定位下穿刺甲硝唑冲洗数次无效后，手术取出网塞及补片，彻底清创，切口以可吸收线全层一层缝合，切口置皮片引流48小时后拔除，并应用抗生素抗感染5天，切口愈合良好，并嘱如有复发需再手术，随访25个月未复发，可能与内环处组织反应性增生内环缩小有关；本例感染原因不确定可能与排异反应有关。
基层医院无张力疝修补术安全、简单、疼痛轻，恢复快，复发率低，是安全有效的术式，基层医院应推广应用。但在进行疝无张力修补术时应充分准备，熟练掌握手术操作步骤，严格无菌操作，止血彻底，规范使用抗生素，充分知晓各种并发症及处理，预防各种并发症的发生。
图1：腹股沟疝术后皮下出血
参考文献
[1]唐健雄.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策[J].老年医学与保健，2009，15（5）：259.
[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003修订稿）[J].中华外科杂志，2004，2:834.
[3]陈革，唐健维.无张力疝修补术后出血的防治[J].中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（4）：369.
[4]ChastanP.Tensiou-freeinquinalherniarepair:aretrospective：studyof3000casesinoneCeutev[J].Intsurg，2005，90(1)：48.
[5]华蕾.无张力疝修补术后切口疼痛原因探讨及防治体会[J].外科理论与实践，2002，7（6）：470.
[6]许军刘昶.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策[J].中国实用外科杂志，2006,26（11）:828.
[7]中华医学会.临床诊疗指南外科分册[M].北京：人民卫生出版社，2010:120.