张振东（河南省开封市第二中医院河南开封475004）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0122-02
【摘要】目的探讨采用有限切开复位内固定联合外固定架治疗严重pilon骨折的临床疗效。方法29例严重Pilion骨折患者均采用有限内固定联合外固定架治疗，从踝关节功能及影像学两方面进行疗效评价。结果全部病例均获得随访，随访时间为6—24个月（平均为13个月），骨折愈合时间为8—26周（平均11.8周）。参照Mazar踝关节症状与功能评分系统从疼痛步态、踝关节活动度以及软组织肿胀等方面进行功能评分，优9例，良16例，可3例，差1例，优良率为86.2%。结论采用有限切开复位内固定联合外固定架治疗严重Pilon骨折，能有效减少并发症及恢复良好的踝关节功能。
【关键词】有限内固定联合外固定架严重Pilon骨折疗效
Pilon骨折是指涉及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，又称胫骨穹窿部骨折，通常由高能量损伤所致，约占所有下肢骨折的1%，约有11～15%并发有腓骨骨折[1]。严重Pilon骨折治疗难度大，术后并发症多，病残率高，治疗十分棘手。自2009年01月～2011年10月我们采用有限切开复位内固定联合外固定架治疗29例严重Pilon骨折，疗效满意，现总结报告如下：
1临床资料
本组29例，男21例，女8例。年龄19～56岁，平均34.6岁。左侧17例，右侧12例，双侧2例。
1.1致伤原因坠落伤15例，交通事故伤11例，扭伤2例，砸伤1例。合并颅脑损伤3例，合并脊柱损伤11例，合并四肢其他部位骨折13例，合并闭合性腹部损伤1例，合并同侧腓骨骨折13例。其中胫骨前内侧开放骨折4例，局部软组织损伤较重且有张力性水泡形成者8例。
1.2骨折类型根据Ruedi-Allgower分型标准:Ⅰ型为无移位的裂隙骨折，Ⅱ型为有移位并造成关节面不平整，呈中度粉碎性骨折，Ⅲ型为骨折有移位并伴有干骺端及关节面粉碎严重或者关节面压缩塌陷骨折。本组所选病例均为Ⅲ型且均伴有软组织严重损伤或腓骨骨折。
2治疗方法
2.1手术方法在保证生命体征稳定下均采用手术治疗，术前均常规摄踝关节正侧X线片，必要时行三维CT重建，并预防应用抗生素。开放骨折者彻底清创，伴腓骨骨折者先取腓骨后外侧切口，将腓骨解剖复位后予以1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板内固定，然后采用小腿前内侧弧形切口显露胫骨远端关节面骨折处（两切口之间皮桥不小于7cm）。最大限度恢复胫骨下关节面的平整，争取解剖复位，以有限的克氏针或螺钉固定，不用支持钢板。有骨缺损者行自体髂骨植骨，在跟骨、距骨内侧钻孔，各拧入一枚松质骨外固定针，在距离骨折线近端5cm以上胫骨内侧面终点，垂直胫骨内侧面钻孔拧入两枚皮质骨外固定针，手法牵引恢复肢体长度和力线，维持踝关节功能位，行“T”型单边外固定架固定，适当延长以保持踝关节间隙正常。
2.2术后护理术后抬高患肢，加强足跟及股四头肌功能锻炼，每天滴加75%酒精以防针道感染，常规使用抗生素及脱水、抗凝药物三天，一周后活动患侧髋膝关节，两周拆线后扶拐下床不负重活动，4～6周摄X线片了解骨折愈合情况，决定负重功能锻炼。
3结果
29例全部得到随访，随访时间6～24个月（平均13个月）。
3.1感染浅表感染1例，无深部感染及骨髓炎发生，针道感染4例6针。
3.2骨折愈合时间2～7个月，平均4.7个月，其中3～6个月内愈合27例，6～8个月愈合2例，无骨不愈合。
3.3畸形愈合29例中解刨复位21例，功能复位8例，无一例成角大于10度，无一例短缩超过2cm。
3.4踝关节功能其中24例踝关节屈伸，肢体负重功能良好；术后关节面欠平整而发生创伤性关节炎者4例；1例因骨折愈合较慢，外固定时间过长而不能早期活动，出现早期强直。
4讨论
Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，多发生于高处坠落及交通等损伤，造成损伤的能量较大。传统应用跟骨牵引及石膏、夹板外固定难以满足有效内固定，早期关节活动等要求，疗效不佳。而切开复位钢板内固定对于严重的Pilon骨折不仅不能有效固定，犹如朽木扎钉，而且需要进一步剥离软组织及骨膜，进一步损坏血液循环，造成骨折延迟愈合、骨不连、骨外露、甚至骨髓炎等[2]。
严重Pilon骨折均粉碎严重，术中缺乏明显的复位标志，难以辨别骨折块的解剖关系，采用有限内固定如克氏针、螺钉等固定重要的骨折块。外固定支架独特的牵引作用，通过肌腱、韧带、关节囊及软组织可使粉碎骨折更好复位，同时跨关节固定又能使关节间隙恢复正常，减轻关节压力，有利于关节功能恢复。我们采用该疗法手术操作简单、安全、创伤小、内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合，避免了内置物过多过厚导致的钢板外漏和伤口严重感染而形成骨髓炎。
严重开放性Pilon，由于外固定架的固定针穿过正常的皮肤和皮下组织，远离伤口，从而能降低感染的发生率，还可以进一步降低局部血液循环的破坏和软组织的坏死，从而恢复骨骼的结构，保证骨折的稳定性，以利于软组织的修复。
另外对于合并有腓骨骨折者，首先应将腓骨解剖复位，并给予坚强内固定，以恢复腓骨的支撑作用，加强胫骨远端松质骨固定后的稳定性，恢复腓骨长度为胫骨远端骨折块的复位确立了一个基准。在固定可靠的前提下，争取早日不负重状态下关节功能锻炼，使踝关节面尽早自我模造，避免关节僵硬，恢复生理状态，防止创伤性关节炎的发生。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，1999:332-333.
[2]刘瑶.四肢多段严重粉碎性骨折的治疗疗法比较[J].中华创伤骨科杂志，2005,14(3):275-276.