王洪志(黑龙江省海伦市海北镇中心卫生院黑龙江海伦152361)
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0062-02
【摘要】目的探讨下消化道出血的诊疗方法。方法对35例下消化道出血患者进行诊断与治疗。结果根据肛门坠胀、便血及体格检查、肛门指检、纤维结肠镜、B超、CT检查作出诊断，阳性率100%。非手术治疗25例;手术治疗10例，死亡1例。结论为了对出血原因、部位做出明确诊断和治疗，仔细检查、综合考虑、全面分析是成功的关键。
【关键词】下消化道出血诊断治疗方法
由于下消化道致命性的大出血相对较为少见，故人们对其重视程度远较上消化道出血为低。下消化道出血是指十二指肠Treitz韧带以下，小肠或结肠、阑尾、直肠和肛管疾病引起的消化道出血，占消化道出血总数的10％～20％左右，临床表现通常为便血。病因较为复杂，随着内镜技术的发展以及选择性血管造影、放射性核素扫描的运用，其病因的确诊率较以往已经有了显著的提高。本研究总结了本院近年来收治的下消化道出血35例患者的诊治情况,来探讨下消化道出血的诊断及治疗体会,进一步提高诊治水平,减少漏诊及误诊,提高治愈率。
临床资料
患者35例,男21例,女14例,年龄28～70岁,平均53.7岁。20例有暗红色血便,8例有鲜红色血便,3例有黑便和暗红色血便,4例为血水样便,35例均无呕血史。其中10例伴有脐周疼痛,8例有反复发作病史。病程最长者3年,最短6h。
一病因
急性下消化道出血最为常见的病因是憩室病和血管发育不良(国外统计资料)。痔和结肠息肉则是慢性或反复下消化道出血的最常见原因。
(1)憩室病：以小肠憩室、结肠憩室等多见。
(2)血管发育不良：常见有肠血管畸形、静脉曲张、先天性毛细血管扩张症等。
(3)肛周疾病：有痔、肛裂等。
(4)肿瘤：常见有结肠、直肠、小肠肿瘤等，包括良性和恶性肿瘤。
(5)其他肠道疾病：如炎症性肠病、肠套叠、肠道的急性感染性疾病、寄生虫等。
(6)全身性疾病：如血液系统疾病等。
二发病机制
(1)由肠腔内因素引起的出血：肠管炎症及溃疡侵蚀血管、肿瘤组织的破溃坏死、肠道寄生虫损伤血管、腹部外伤、内镜检查损伤肠壁血管等。
(2)由肠腔外因素引起的出血：肠管血液循环障碍、凝血机制障碍、血管瘤破裂出血、中毒因素等。
三诊断与鉴别诊断
1.临床表现
(1)便血：下消化道出血最常见的临床表现是便血。不同疾病引起的便血各有特点。肛管疾病如痔、肛裂等疾病出血血色鲜红，不与粪便混合，通常于排便后有鲜血滴出或喷射出，血液通常附着于粪便表面；憩室病合并出血通常表现为急性无痛性鲜血便，其余症状不明显；小肠病变引起的少量出血通常由于血液在肠腔内停留时间较长，故血色较为暗红或呈黑色，血液可以和粪便混杂；肠道肿瘤引起的出血通常为反复、少量或隐匿性出血，病情呈进行性发展，可以伴有腹部肿块、便秘以及全身症状等。
(2)伴随症状：①腹痛：腹痛时解血便或脓血便，排便后腹痛减轻，常见于菌痢、阿米巴痢疾等；②里急后重：通常提示为肛管、直肠的疾病，如菌痢、直肠癌等；③发热：伴有发热通常提示合并感染或感染性疾病；④全身出血倾向：多提示为血液系统疾病或急性传染性疾病；⑤腹部肿块：要警惕肿瘤的可能。由于通常下消化道出血量相对较少，周围循环功能不全的全身反应多较为轻微，但是也不排除少数疾病侵蚀或损伤肠腔较大血管引起大量出血的可能。
(3)体检：除了系统的全身体检外，腹部的触诊较为重要，可以提示有无腹部肿块等。同时对于怀疑有直肠和肛管疾病的患者，强调肛门检查尤其是肛门指诊的重要性，约70％的直肠肿瘤可以通过肛门指诊发现。
2.辅助检查
(1)血常规和粪便常规、培养、隐血检查：血常规检查可以判断患者有无合并贫血和贫血的程度。粪便常规检查可以明确血便的性质，粪便培养可以明确病原体，隐血检查可以提示肉眼无法发现的少量出血。
(2)超声、X线检查：触诊发现腹部肿块的患者，可以考虑选用超声和腹部CT等相关检查。钡剂灌肠和小肠钡剂检查可以提示肠道的占位性病变，但阳性率较低，无法发现较为微小的病变。
(3)内镜检查：结肠镜检查对下消化道出血尤其是结肠病变引起的出血具有重要的诊断价值。对于慢性或出血已经停止的下消化道出血患者，结肠镜检查可以明确出血的病因，如血管发育不良、肛周疾病、赘生物、结肠和直肠溃疡等。结肠镜检查阴性但怀疑有小肠病变者，可以进一步行小肠镜和胶囊内镜检查。
(4)选择性血管造影：对于快速出血的患者，血管造影可以提供较为重要的诊断信息。当出血速度>0.5ml／分时，从憩室、血管发育不良病变、赘生物、Meckel憩室和主动脉肠瘘流出血管外的血液可以通过该检查发现。
(5)放射性核素扫描：99锝放射性核素扫描可以发现每分钟出血量>0.1ml的活动性出血患者。对于Meckel憩室合并出血的患者，使用过99锝酸钠扫描，诊断的准确率可以达到80％。
需要强调的是，对于有便血表现的患者，首先要确定出血是否来源于上消化道，因为上消化道出血若出血量不多，可以无呕血而仅表现为黑便等，具体可以结合病史和胃镜检查明确或加以排除；同时也需要进一步排除食物或药物等因素引起的黑便。在排除了上述可能后，结合患者的病史、体检和常规的辅助检查，首先确定下消化道出血的病因是全身性疾病还是肠道的病变，怀疑肠道的病变后再根据情况选用结肠镜、小肠镜、选择性血管造影、放射性核素扫描等检查以进一步明确病因。
四治疗
(1)一般治疗：出血量较多，有周围循环功能不全表现的患者，需要及时补充血容量。
(2)药物治疗：根据具体病因选用相应的药物治疗。痔疮、肛裂、孤立性直肠溃疡可以用栓剂；炎症性肠病患者考虑使用柳氮磺胺吡啶等药物治疗。
(3)内镜治疗：内镜下双极电凝、单极电凝、激光等治疗可以用于血管发育不良或慢性放射性直肠结肠炎的血管病变；对于结肠息肉等良性病变引起的出血可以在内镜下进行息肉摘除等处理；乙状结肠镜配合皮圈套扎或热凝对于出血性内痔也能起到较好的治疗效果。
(4)选择性血管造影治疗术：广泛出血可以考虑动脉内使用血管升压素治疗，可以控制90％的继发于憩室和血管发育不良的出血，但是要注意该药物有较为明显的心血管副作用，有心血管疾患的患者禁用上述药物；也可以考虑血管造影栓塞术，但是有13％～18％的并发栓塞的可能，该治疗方法不作为首选。
(5)外科治疗：适用于内科保守治疗无效，或消化道恶性病变的患者，以及经过一系列详细检查仍然无法明确病因者。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006.594.
[2]喻德洪.少见原因的下消化道大出血.实用外科杂志，1990，10(11)：566.
[3]李家惠，徐以浩，文海德，等编译.外科决策.第2版.北京：北京科学技术文献出版社.
[4]于皆平,沈志祥,罗和生.实用消化病学.科学出版社,2003:852.
[5]陆维祺,黄德骧.下消化道出血的早期诊断(附80例报告).中国实用外科杂志,2004,6(15):223.