汨罗市人民医院湖南岳阳414400
【摘要】目的：探讨内侧撑开技术辅助下的切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折的价值。方法：收集2013年2月~2015年1月我院跟骨关节内骨折的患者，Sanders分型为II型、III型和IV型：随机分为：研究组（接受侧撑开辅助下经外侧“L”形切口的切开复位内固定术）和对照组（接受无内侧撑开辅助的切开复位内固定术）。对比（1）两组手术时间、出血量、术后引流量、骨折愈合时间及AOFAS评分。（2）两组术前术后各项指标。结果：?两组手术时间、出血量、术后引流量、骨折愈合时间及AOFAS评分比较有差异（P<0.05）。?研究组和对照组术前Bohler角、Gissane角、关节面台阶比较无差异（P>0.05）；研究组和对照组术后Bohler角、Gissane角、关节面台阶比较有差异（P<0.05）。结论：侧撑开辅助下经外侧“L”形切口的切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折疗效肯定，术后跟骨功能恢复好。
【关键词】内侧撑开技术；切开复位；内固定；跟骨
跟骨位于足后下部，在人体的行走中发挥重要重要的作用，跟骨骨折约占全身骨折的4%~8%。由于跟骨的不规则性，加上周围软组织特殊，跟骨手术方法一直是临床研究的难点。有研究者对100例跟骨骨折患者进行术后5年随访，结果发现有20例患者残留不同程度的功能障碍［1］。经外侧“L”形切口在治疗跟骨骨折中发挥重要作用，虽然经过不断发展，术后内翻畸形、感染、坏死的发生率仍较高。有研究显示内侧撑开技术辅助下的切开复位内固定术对治疗跟骨骨折有较好疗效，因此我们拟收集2013年2月~2015年1月我院跟骨关节内骨折的患者，探讨上述手术的价值。
1资料与方法
1.1病例选择收集2013年2月~2015年1月我院跟骨关节内骨折的患者，Sanders分型为II型、III型和IV型：随机分为：研究组（接受侧撑开辅助下经外侧“L”形切口的切开复位内固定术）和对照组（接受无内侧撑开辅助的切开复位内固定术）。研究组和对照组平均年龄、性别分别为（45±7岁、男性16例，女性9例）、（44±10岁、男性15例、女性10例），两组性别，年龄，Sanders分型无差异。
1.2入选标准（1）存在内翻畸形。（2）明确外伤史。
1.3排除标准（1）重要脏器功能不全者。（2）后结节粉碎的骨折者。（2）精神病患者。
1.4治疗方法
1.4.1研究组侧卧位，全身麻醉，消毒、铺巾、橡皮带驱血。外侧“L”形切口，逐层切开，保护腓肠皮神经，分离皮瓣，显露距下关节和跟骰关节。经切口由外侧至内侧由跟骨结节及距骨分别钻入克氏针，使用撑开器在内侧逐步撑开，纠正跟骨长轴及内翻。抬起距下关节骨块。复位外侧壁，恢复跟骨宽度。复位满意后，安放并固定跟骨钢板。冲洗伤口、止血，负压引流。
1.4.2对照组手术方法基本同研究组，不使用中内侧撑开技术。
1.4.3术后处理术后7天~14天支具保护下功能训练，影像学提示骨折愈合后，开始渐进性负重行走。
1.5观察指标对比（1）两组手术时间、出血量、术后引流量、骨折愈合时间及AOFAS评分。（2）两组术前术后各项指标。
2结果
2.1两组手术时间、出血量、术后引流量、骨折愈合时间及AOFAS评分两组手术时间、出血量、术后引流量、骨折愈合时间及AOFAS评分比较有差异（P<0.05），见表1。
3讨论
跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。本病成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
3.1撑开器辅助复位优势
跟骨关节内骨折手术治疗医生最需要注意的是跟骨后关节面的复位和Bohler角的恢复以及轴线的恢复。有部分跟骨骨折患者同时伴有跟骨结节后上方移位［2］。以前的传统治疗中，常选择斯氏针牵引复位。但是该技术对操作者的要求较高，若配合不佳会影响术后跟骨的复位。本次研究中我们通过使用撑开器来辅助复位，在复位中缓慢而持续的撑开，减少斯氏针造成的手术野的感染，同时避免人工牵引造成的角度偏移，使得复位简单精准。
3.2适应症及注意事项
本文查阅文献，发现该技术的主要适应症为跟骨结节骨块上移的患者。注意事项：（1）三维重建获取跟骨结节骨块影像学信息，便于获得理想的撑开复位效果。（2）俯卧位放置撑开器以更好显露距下关节面，减少术后内翻畸形。（3）置钉时避免损伤神经血管。（4）采取渐进撑开的方式，减少医源性骨折可能［3］。（5）内固定前观察轴线，避免将跟骨结节固定在内、外翻畸形位置［4-7］。
综上所述，本文认为侧撑开辅助下经外侧“L”形切口的切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折疗效肯定，术后跟骨功能恢复好。
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