临床监护
摘要：目的 总结并分享1 例危重出血热（HFRS）患者双上肢大面积破溃伴下肢深静脉血栓的精细化护理经验, 为后期制定重症HFRS 整体化护理策略提供理论依据。方法 以2019 年3 月收治的1 例三期重叠(发热期、低血压休克期、少尿期)危重型HFRS 患者为观察对象。病程中所有患者均合并严重四肢水肿、双上肢大面积皮肤破溃伴下肢深静脉血栓（DVT )。针对病情复杂性及特殊性，通过多学科协作，在无菌操作、破溃皮肤修复、软组织感染、VTE 防控等方面制定出精细化、个体化护理措施。结果 患者住院期间密切监测T、P、R、BP、氧饱、尿量、血糖、昏迷评分(GCS)、腹内压、连续心排量（CCO）、MAP 等生命体征，为液体管理、血管活性药物使用、机械通气（MV）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等救治措施的实施提供指导。应用集束化护理措施，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染(CRBSI)。采取最大无菌屏障，防止皮肤软组织感染，促进破溃皮肤修复；应用硫酸镁不定期湿热敷，促进皮肤肿胀组织消退；针对DVT，加强深静脉导管维护，保证抗凝、溶栓药物应用安全。经过10-23 天精心护理，所有患者均平稳渡过难治性休克阶段，多脏器功能障碍得以纠正，成功拔除气管插管、足背动脉及股静脉置管，四肢皮肤肿胀消退，双上肢皮肤破溃基本愈合，双下肢血管血流通畅，自理能力大于80 分，最终康复出院。结论精细化护理是危重出血热患者救治中的关键环节。在重要脏器保护的同时，针对破溃皮肤及VTE，制定个体化护理及防控措施，对改善患者预后、提高生存质量亦具有重要的意义。
关键词：破溃；深静脉血栓；危重型HFRS；护理体会
0 引言
肾综合征出血热（Hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）是由汉坦病毒属病毒（Hantaviruses）引起的急性传染病[1]。其临床分型有：轻型、中型、重型、危重型。危重型HFRS 主要症状有：全身中毒症状及渗出现象严重；难治性休克；出血现象严重，如皮肤瘀斑，腔道出血等；肾脏损害极为严重，少尿或无尿；BUN＞42.84mmol/L 以上；心力衰竭，肺水肿，呼吸窘迫综合症等。2019 年03 月我科收治了1 例双上肢肿胀及大面积破溃并伴深静脉血栓的危重型HFRS 患者，预后良好，现将护理经验报道如下。
1 临床资料
患者男，40 岁，因“发热4 天，无尿1 天，低血压休克10 小时”收治我科ICU，诊断为“危重型肾综合征出血热”，处于发热末期、低血压休克期、少尿期三期重叠。入院全身评估：意识清，体温39.0℃，血压0/0 mmHg，心率153 次/分，呼吸40 次/分，血氧饱和度95%。四肢肿胀，测臂围：右上肢肘上/下5 cm：43.5/43 cm，左上肢肘上/下5 cm：44/43.8 cm。皮肤湿冷，动脉搏动微弱。全身各处大面积瘀斑，左前臂可见一9×13 cm 破溃，伴透明水泡及血泡。四肢血管B 超显示：左侧头静脉血栓，右股总、股浅、股深、髂外静脉血栓形成。查化验值：WBC 59.26×109/L，PLT 13X109/L，HGB 183 g/L，APTT 125s，D-D 8.292，Cr 642 ummol/L，BUN 34 mmol/L。入院24小时尿量0mL。给予扩容、升压、抗感染、抗炎、抑酸、溶栓、止血、利尿、调节酸碱及电解质平衡、稳定内环境、营养支持、机械通气、连续性血液滤过术等治疗护理措施，医护紧密配合，患者依从性良好，经济条件较好。
2 治疗
遵循液体疗法为主的综合治疗，强调三早一就[1]：早发现、早诊断、早治疗，就地治疗。严把三关：休克关、出血关、肾衰关。密切监测T、P、R、BP、氧饱、尿量、血糖、GCS、腹内压、CCO、MAP等生命体征。辅助多项治疗监测，使用呼吸机7 天、CRRT13 天，行持续性有创动脉血压监测16 天、心排量监测10 天，留置股静脉置管15 天进行CRRT、PICC 置管22 天确保全程、精准输液治疗。溶栓治疗：第二周开始那屈肝素钙0.8 mL 每天两次溶栓治疗，一周后复查双下肢血流通畅。经过23 天全力救护处于疾病多尿期转至普通病房继续治疗。
3 护理
3.1气道管理
机械通气患者大小气道内布满黏稠分泌物，若不及时清除脱落的黏膜及坏死组织，很容易诱发感染。因此，有效清除呼吸道分泌物是机械通气患者贯穿始终的管理重点[2]。气道护理阶段化和精细化及预防VAP 是呼吸道管理的关键。①患者床头抬高30至45 度；②手卫生五个时刻，操作前、操作后、接触患者前、接触患者后、接触患者分泌物后；③口腔护理6/日，银尔通漱口液擦洗及0.9%氯化钠注射液冲洗口腔，制霉素片及蜂蜜涂抹口腔预防感染；④1 小时气管内滴药1 次，3 小时1 次雾化吸入（氨溴索注射液及乙酰半胱氨酸注射液交替），保持气道湿化；⑤2 小时翻身、拍背一次；⑥机械辅助排痰6/日，机械辅助排痰与传统人工叩击排痰法相比具有高效、省时的优点，不仅能够促进肺部痰液排出，还能够调节肺部血流量，刺激咳嗽反射[3]；⑦每班鼓励患者进行有效咳嗽；⑧运用气囊测压表进行气囊测压，目前指南推荐，应每8 h 测定并调整气囊压力，维持压力在20～30 cmH2O 范围[4]；⑨呼吸机冷凝水2 小时评估1 次，及时倾倒；⑩每班动态评估痰鸣音，按需吸痰。
3.2皮肤管理
以标准预防为基础，实行接触隔离，严把“双向防护”，操作时佩戴无菌手套、穿一次性隔离衣、戴防护面屏。①由于此类危重型出血热患者皮肤大面积破溃，实行单间保护性隔离，病室每天消毒4 次。②烧伤科及伤口门诊指导制定破溃皮肤治疗方案：一消、二抽、三冲、四待干、五喷、六覆盖。一消：用碘伏整臂消毒；二抽：遵循皮肤护理原则用无菌注射器及时抽吸大于0.5 cm 水泡及血泡；三冲：用0.45%等渗盐水彻底冲洗消毒部位；四待干：冲洗后自然待干；五喷：用重组人表皮生长因子喷涂创面；六覆盖：皮肤接触层用银离子敷料抗感染，覆盖无粘性敷料吸收渗液，加用无菌纱布缠绕包裹。每4 小时评估一次，调整冲洗频次，依据渗液量及时更换敷料。③重度水肿未破溃皮肤：每班使用硫酸镁湿热敷，每4 小时测量臂围、腿围，制定四肢水肿动态监测表，实时评估水肿消退情况。④预防压疮：使用气垫床，减压贴、液体敷料，2 小时翻身一次。⑤预防失禁性皮炎：患者便后给予臀部彻底清洁，点状擦拭、避免摩擦，待干后涂抹液体辅料，并用婴儿棉布隔开双臀，避免肛周潮湿。
3.5.2 预防下肢静脉血栓
3.3通道管理
建立足背动脉置管[5-6]，实施持续性有创动脉血压监测及心排量监测。实时动态监测血流动力学状况，量化容量管理，指导扩容和血管活性药物的使用。足背动脉置管护理12 条关键点：接头旋紧、零点校正、及时冲洗管路、更换、检查气泡、观察波形、堵管及时处理、观察血运、严格无菌操作、保持局部干燥、树立及早拔除的理念、适当标本采集。
3.4护理监测
制定传染科危重型出血热患者通路管理策略：准确评估，初级外周、二级CVC、三级PICC，质控管理。①初级外周：由N3 护士采用B 超引导下穿刺双侧颈外、双下肢，置入3 条外周留置针通路，快速扩容升压，改善血管状况。②二级CVC：无血栓侧B 超引导下置入股静脉置管，行CRRT 治疗。③三级PICC：多学科协作，静疗小组建立PICC，快速输入血管活性药物，纠正休克。④质控管理：责任护士评估病情实时自查，责任组长负责质控做好维护，护士长全程督导组培训，确保液体全程、精准、及时输注。⑤通道维护“严把四关”：评估关、出血关、固定关、感染关。评估关：每日责任组长评估、观察穿刺点有无红肿、渗出、皮温增高；每班测量臂围、腿围记录导管外漏长度；评估治疗情况，选择合适的输液通道。第二关，出血关：穿刺部位持续压迫联合止血敷料，8 字型包扎法二次加压包扎，输注血制品和止血药物，2 小时观察一次穿刺部位。第三关，固定关：采用无张力黏贴、塑形、高举平台法有效固定，对于CVC 导管改良传统缝针法为思乐扣固定，昏迷患者行保护性约束。第四关，感染关：在置管及维护中严格遵照西部护理联盟制定的《西部护理联盟静脉治疗护理标准操作程序》，严格落实手卫生，严格执行无菌操作。
3.5并发症预防
各类治疗操作严格无菌，及时进行血、尿、痰、导管尖端、破溃面分泌物培养，培养结果均为阴性。
苹果白粉病在我国苹果产区发生非常普遍，陕西产区以秦岭北麓和渭北地区受害较重，陕北产区较轻。该病菌可以危害苹果属的各种植物，不同苹果品种间抗病性差异显著，不少老品种易感病，元帅系、富士系、秦冠等较抗病，育苗用的山定子、新疆野苹果实生苗易感病。
3.5.1 预防感染
又由电流表内接电路可知，当电压表和电流的读数分别是U和I时，由于电流表内阻的两端分压，这样使得二极管两端的实际电压U'小于U，它们满足以下关系式[7]：
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
无血栓侧肢体：气压治疗4/ 日；被动功能锻炼3/ 日，每次30分钟。
3.6心理护理
入住重症监护室缺少家人陪伴，易产生恐惧心理，加之病痛折磨，对疾病治疗的恐惧，对自身生命安全及预后结果的担忧，在住院期间心理、情绪波动变化大。因此，心理护理至关重要。我科采取一系列人性化管理措施，通过视、触、听、嗅等方面进行心理支持，为其提供可视对讲探视系统、录制并播放患者亲属视频、讲解成功案例及疾病相关知识、进行音乐舒缓疗法等，缓解患者恐惧、紧张心理。人性化的护理、耐心的讲解、及时的心理干预对患者康复能起到了尤为重要的作用[7]。
四年制高职公共基础课既不能延用三年制教学方式，更不能照搬本科模式。“保本科本色、创高职特色”暨学生达到普通本科水平的同时，还要突出高职特色与对高新技术的掌握和应用，培养具有较强技术理论基础、实践技能与应用能力，并服务生产与管理一线的技术应用型人才。但有学者研究表明，一些高职院校存在着公共基础教学目标不清晰[2, 3, 4]，没有正确认识公共基础课在高职教育教学中的作用[5]。这样容易在实际操作中出现“新瓶装旧酒”“穿新鞋走老路”等状况，偏离开设四年制高职教育的初心。
4 结论
危重型出血热患者病程长、病情重、病死率高。对该类患者不能照搬既往的研究结论和实践指南中的治疗方案，应根据患者的疾病类型、病程和自身特点等进行个体化管理， 以达到最佳的护理效果。本案例中，护理人员根据本病的临床特点，积极给予心理疏导的同时，通过加强气道管理、皮肤管理、输液通道管理等，采取最大无菌屏障，防止继发感染。并坚持树立将让患者最终回归正常生活的理念，最终使患者康复出院。
参考文献
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[4]汪明灯.动态调控气囊压力联合声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的临床、机理研究[D].苏州大学,2016.
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[6]周洁,孙蔚宇,潘智勇,等.神经外科重症患者有创与无创血压监测比较研究[J].护理学杂志,2015,30(22):20-23.
[7]沈炳娇,王叶舒.ICU 患者心理状态与人性化护理干预管理[J].中医药管理杂志,2017,25(14):121-123.
中图分类号：R552
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.167
本文引用格式：刘彤,党肖，何书艳,等.危重出血热患者双上肢大面积皮肤破溃伴下肢深静脉血栓的护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):270-271.
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