浙江大学医学院附属第二医院麻醉科浙江杭州310000
摘要目的探究临床手术治疗老年髋部手术患者的过程中，应用不同麻醉方法对患者术后发生谵妄情况的影响，为以后此类患者的临床麻醉选择提供一定借鉴。方法自我院2014年1月-2017年1月期间收治的120例老年髋部手术患者，对比患者应用不同麻醉方案术后发生谵妄的影响。结果予以不同麻醉方案后，试验组患者睁眼、恢复定向力和恢复室停留时间等苏醒期相关指标均显著优于对照组，差异显著(P＜0.05)。试验组患者谵妄量表评分的改善幅度显著优于对照组，差异显著(P＜0.05)。结论临床治疗老年髋部手术患者的过程中，虽然椎管麻醉及全身麻醉均取得较好的麻醉效果，但是椎管麻醉有利于减少发生谵妄的可能，同时有效改善患者苏醒期的各项指标，值得广泛推广。
关键词髋部手术；老年；麻醉方法；谵妄；影响
作为临床常见骨折类型之一的髋部骨折，其以老年人为好发人群，在临床手术治疗中，不同麻醉方式的选择可对患者的术后情况产生不同的影响[1]。其中，谵妄（简称POD）是术后最为常见的并发症之一，其以意识模糊、认知功能障碍、行为受限等为主要临床表现，严重妨碍患者术后健康的恢复[2]。为此，本研究旨在临床手术治疗老年髋部手术患者的过程中，应用不同麻醉方法对患者术后发生谵妄情况的影响，为以后此类患者的临床麻醉选择提供借鉴，详细报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料自我院2014年1月-2017年1月期间骨科收治的老年髋部手术患者，随机抽取120例作为本研究对象。性别：男性：65例，女性：55例；年龄：介于60岁-85岁之间，以（71.12±6.76）岁为平均年龄；研究对象中包含患股骨头坏死者88例，患股骨颈骨折者20例，髋关节骨性炎症需手术者20例。部分患者合并心脑血管疾病及消化、内分泌系统疾病，但都非手术禁忌症。将120例研究对象随机分为试验组和对照组各60例，对比两组患者的一般资料，无差异（P＞0.05）。
1.2方法
对照组：全身麻醉方案。建立静脉通路后，行静脉麻醉诱导：将0.04-0.06mg/kg咪达唑仑、0.2mg/kg依托咪酯、0.2-0.4mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵和0.3-0.5ug/kg舒芬太尼缓慢顺序静脉注射，待肌肉完全松驰后行气管内插管，连接麻醉呼吸机，行机械通气。术中密切监测患者的生命体征，持续微泵给予瑞芬太尼和丙泊酚，并间断性予以顺苯磺酸阿曲库铵，根据术中实际情况调整患者的麻醉药物用量，保证一定的麻醉深度，并维持血流动力学的稳定。
试验组：椎管麻醉方案。建立静脉通路后，行侧卧膝胸卧位，脊柱弯曲程度应保持最大，进而加宽腰椎棘突间隙。以腰椎2-3或3-4间隙为定位基准，常规消毒铺巾穿刺部位，用1%的利多卡因局部麻醉穿刺点，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，直到进入硬膜外腔，当穿过黄韧带时常有明显的突破感，负压试验或气泡搏动试验确认到达硬膜外腔回抽无血无液后注入1%利多卡因3-5ml，观察5分钟无异常后注入0.5%罗哌卡因8～12ml，保持麻醉平面在T10左右，术中静脉0.4-0.8ug/kg/h右旋美托嘧啶持续微泵维持，保持术中镇静。
1.3观察指标观察两组患者术后苏醒期相关指标情况（睁眼、恢复定向力和恢复室停留时间）及术前、术后第一天（D1）和术后第三天（D3）谵妄情况的影响。谵妄判定标准：①精神状态突然出现变化或波动；②意识出现不同程度的变化；③思想障碍；④注意力散漫。如符合①、②，再加上任一一条③或④；即可诊断为谵妄患者。谵妄评分量表（CAM量表）以DRS-R-98为评分标准，总分超过18分，或严重程度超过15分，即可定义为谵妄。
1.4统计学方法应用SPSS17.0软件中的T检验分析处理所有研究数据，差异显著用P＜0.05表示。
2结果
2.1比较两组患者有关苏醒的各项指标
予以不同麻醉方案后，试验组患者的恢复自主呼吸、睁眼、拔管及恢复定向力的时间等苏醒期相关指标均显著优于对照组，差异显著(P＜0.05，见表1)。
3讨论
随着我国老龄化进程的发展，老龄化患者在手术中所占比例逐年上升，而老年患者手术前多伴有多种心脑血管疾病，因此，我们要尽量选取对患者认知功能影响小及麻醉效果明确药物，用最少的用药量达到最佳的麻醉效果[3]。其中，认知功能障碍常见的应属POD，这是一种具有波动性的可逆的急性精神紊乱综合症，常见于术后，可持续1~3天[4]。目前，临床尚未完全明确生理病理机制，分析其可能与术中麻醉方式、深度等多种危险因素密切相关。
在本研究中，予以不同麻醉方案后，试验组患者的恢复自主呼吸、睁眼、拔管及恢复定向力的时间等苏醒期相关指标均显著优于对照组，差异显著(P＜0.05)。试验组患者的谵妄量表评分的改善幅度显著优于对照组，差异显著(P＜0.05)。本研究结果验证了椎管麻醉的成功性与优越性，这与张艳阁的研究结果相一致，椎管麻醉有利于减轻谵妄的发生率，降低谵妄量表评分。出现上述结果的原因可能与下列因素有关。一是全身麻醉后可影响血清氧化应激酶的表达水平，其通过上调MMP-2、MMP-9和C-Fos及促氧化因子的表达、下调抑制氧化因子的表达进而发挥其对认知功能的影响作用，而椎管麻醉则不会影响患者的认知功能[5]。二是有研究显示，全身麻醉是老年脊柱患者术后发生谵妄的高危因素，全麻要求以中枢神经系统为直接作用位置，进而打破了神经递质间的平衡，如脑内乙酰胆碱等，进而诱发谵妄[6]。
综上所述，临床手术治疗老年髋部手术患者的过程中，虽然椎管麻醉及全身麻醉均取得较好的麻醉效果，但是椎管麻醉有利于减少发生谵妄的可能，同时有效改善患者苏醒期的各项指标，值得广泛推广。
参考文献
[1]王玉田，周升柱，王泽平，等.麻醉相关的术后谵妄影响因素分析[J].中国实验诊断学，2015，19（5）：865-868.
[2]王振恒，郭亭，赵建宁.老年髋部骨折行手术治疗患者住院日影响因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（8）：745-747.
[3]王娟，李志伟，余雨，等.老年患者脊柱手术后谵妄的危险因素分析[J].重庆医科大学学报，2015，40（5）：721-724.
[4]张艳阁，申震.比较不同麻醉方法对老年患者髋关节手术术后谵妄的影响[J].中外医疗,2013,37(10):50-51.
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[6]萧佩多,陈润芳,徐连芳,等.影响老年髋部骨折患者术后早期离床坐的原因分析及对策[J].现代临床护理,2013(2):19-21.