罗美(广州开发区医院耳鼻喉门诊510730)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)32-0010-02
【摘要】目的探讨鼻咽癌放疗后发生鼻咽大出血的抢救措施及护理。方法本文收集10例经病理证实的鼻咽癌放疗后鼻腔大出血病人,抢救方法主要为前后鼻孔填塞。结果6例(60%)抢救成功。结论后鼻孔填塞是目前可行的主要止血措施。出血控制后要加强对鼻咽原发灶的治疗才能提高疗效。及时有效的鼻腔填塞和周到的护理是提高抢救成功率的保证。
【关键词】鼻咽癌放疗后大出血抢救护理
NursingofRescueonnasopharyngealcancerpatientswith
intractableepistaxisafterradiotherapy
【Abstract】ObjectiveTostudycriticalcareamdnursingonintractableepistaxisinPatientswithNasopharyngealcancerafterradiotherapy.MethodsAseriesof10caseswithintractableepistaxisinpathologyprovenNasopharyngealcancerpatientsafterradiotherapy.Criticalcaremethodsincluded:Anteriorandposteriornasalpacking.Results6cases(60%)weresavedsuccessfully.ConclusionAnteriorandposteriornasalpackingaremainworkablemethodsforstoppingbleedingatpresent.Itcouldenhancetheeffectivenessthatmoretreatmentonprimarynasopharyngealafterbleedingwasundercontrol.Timelyandeffectivefillingupnasal,thoughtfulcarearetoimprovethesurvivalrateguarantee.
鼻咽部大出血是鼻咽癌晚期患者常见的并发症和主要的死亡原因,通常认为一次连续出血在300ml以上,或一次出血100ml以上并反复发生称为大出血[1]。其出血特点是迅速、反复、出血量大，不易控制，常危及患者生命，死亡率高。本文回顾我院自1995年1月至2009年1月10例鼻咽癌大出血患者抢救过程，总结抢救方法及护理体会，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
1995年1月-2009年1月，我院抢救鼻咽癌大出血患者10例，男8例，女2例，年龄30-65岁。所有病例经病理证实为鼻咽癌，均接受过根治性放疗，病程3-16年。
1.2方法
鼻咽出血部位比较隐蔽，出血量大，凶猛，较难明确出血点，首选的止血方法为前后鼻孔填塞治疗，目的是压迫出血部位，使破裂血管局部形成血栓，而达到止血目的。本组患者均采用前后鼻孔填塞止血法，主要有瑞纳凝胶止血气囊填塞止血，以及水囊填塞方法。
1.2.1止血材料以及物品准备。（1）填塞物。单管或双管瑞纳凝胶止血气囊，或带气囊的双腔导尿管（2）凡士林纱条，止血钳2把，压舌板、弯盘。
1.2.2后鼻孔填塞止血法。方法一：（1）分别在鼻腔、咽部喷1%麻黄素和1%地卡因。（2）戴手套，将瑞纳凝胶止血气囊用注射用水沾湿后插入双侧鼻腔，抵达鼻咽部。（3）向气囊注入适量空气，观察口腔无明显渗血即可，并将气囊固定好。此法适用于出血位置较高，接近后鼻孔处。方法二：（1）分别在鼻腔、咽部喷1%麻黄素和1%地卡因。（2）戴手套，将带气囊的导尿管从前鼻孔置入鼻腔直达鼻咽部，向气囊内注入适量的生理盐水，形成水囊压迫鼻咽（3）助手回拉导尿管。同时用凡士林纱条从水囊处起填塞鼻腔。（4）将导尿管在鼻前庭前方打结，导管的弹力使结节压迫在前庭的纱条上得以固定，水囊则不易向口咽部坠落。
1.2.3注意事项。（1）注入管内的气体或液体量不可超过管所能承受的最大值，以免造成破裂，影响止血。（2）牵拉导尿管的力度要适中，力量太轻水囊会后坠入口腔，力量太重会对后鼻孔造成无谓的损害或从前鼻孔脱出（3）后鼻孔填塞时很痛苦，对清醒患者酌情使用镇静剂。（4）后鼻孔填塞后，易发生鼻窦、中耳感染，应积极配合抗感染治疗，预防性应用抗后素。（5）填塞物于48-72h取出。
1.3结果
10例患者中，3例因窒息、失血性休克死亡，另外7例经后鼻孔填塞处理、应用止血药物后，出血得到控制，抢救成功。
2护理
2.1止血抢救过程的护理以及配合
防止误吸，保持呼吸道通畅。持续大出血时，护士应保持冷静，首先将患者侧卧，头偏向一侧，防止误吸。及时用吸引器清除口腔、鼻腔内血液，避免血液阻塞气道引起窒息。做好气管插管或气管切开的准备。
迅速建立双静脉通道。应尽快建立2条静脉通道，扩充血容量，维持有效循环，防止失血性休克。
止血处理。配合医生行前鼻孔填塞止血，应用止血药物。
密切观察生命体征变化，准确记录。正确估计出血量，通过观察患者神志、面色、血压及呕血估计失血量，为治疗提供依据。根据病情需要做好配血、输血准备。
做好安慰解释工作，消除其紧张恐惧情绪，并酌情予以镇静药。
2.2止血后的护理
保持清洁，开窗通风，保持室内空气新鲜。
密切观察有无渗血、活动性出血。鼻咽部较隐蔽出血不易被发现，应加强巡视，当发现患者做频繁不吞咽动作，口吐血液，出现面色苍白、脉快、冷汗等症状时，立即通知医生，以及时发现出血，采取相应止血措施。
注意观察气囊有无漏气，水囊有无破裂，如有异常，及时通知医生。
患者卧床休息，减少活动。48-72h填塞物取出后，因受损部位血管尚未完全修复，剧烈咳嗽、用力排便等因素均可诱发再次出血，应尽量避免。对咳嗽剧烈者予以镇咳药物，便秘者给予缓泻药，保持大便通畅。此期间禁止鼻咽冲洗。
饮食。进流质或半流质饮食，饮食宜温热，避免过热食物。给予营养指导，对进食难者可配合静脉营养支持，使患者尽快恢复。
3讨论
一般鼻咽癌放疗前很少合并鼻咽部大出血,除非活检,，放疗前出血多为渗血或少量鼻出血,是由于肿瘤表面扩张的毛细血管破裂引起,用麻黄碱滴鼻或用止血药通常可止住,甚至可自限。随着放疗后肿块消退,坏死组织崩解脱落,受癌瘤侵蚀的血管被暴露时,就可能发生鼻咽部大出血。鼻咽出血常常是鼻咽部及周围组织动脉的小分支及相应的小静脉破裂引起。尤其当咽隐窝病变向深部浸润,侵犯破裂孔及颈内动脉管,累及颈内动脉时可出现不能控制的大出血[2]。此外，放疗结束后3个月-4年出血患者因放疗后鼻咽黏膜干燥，局部血管硬化、脆性增加，当肿瘤坏死形成溃疡、合并感染时致溃疡加深，最终致血管破裂大出血。
目前关于鼻咽部大出血的处理，采用的方法主要有前、后鼻孔填塞,鼻前野照射,颈外动脉及区域动脉结扎和血管栓塞术[3]。同时应保持气道通畅,避免窒息,还应给予镇静、止血及对症处理。
因此，在收治鼻咽癌患者时，护理人员要熟悉病情，对于肿瘤晚期颅底破坏明显、放疗后肿瘤消退迅速、二程放疗及局部活检术后的患者，应高度警惕。特别是治疗前有明显肿瘤自发出血倾向患者，要加强巡视观察，积极配合医生做预防处理，并备齐急救物品，随时准备抢救[4]。
此外，护理人员对于新型的鼻腔填塞材料要充分提高认识，加强学习。本文所提到的瑞纳凝胶止血气囊随时可以调节气体量，护理过程中需清楚各种类型的特点，仔细观察气囊有无漏气，注入的气体量足不足量，以便配合医生及早发现病情变化并积极预防。
参考文献
［1］WangJ,SunNC,NozawaY,etal.Histologicalandimmunohistochemicalcharacterizationofextranodaldiffuselarge-celllymphomaswithprominentspindlecellfeatures.Histopathology,2001,39:476-81.
［2］廖遇平，洪继东，王学伟.鼻咽癌放疗后鼻咽大出血45例分析.中国耳鼻咽喉头颈颅底外科杂志,2004,10（1）:28-30.
［3］智铁铮，刘燕屏，王丽娟，等.血管栓塞术在鼻咽癌放疗治疗后大出血的应用.中华耳鼻喉科杂志,2001,36（1）:65.
［4］赵京文，张秀云，孔文红，等.鼻咽癌放疗患者鼻咽大出血的抢救及护理.中国实用护理杂志,2007,23（11）:56-57.