摘要：目的 系统评价肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization, TACE）联合三维适形放疗（Three-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT）治疗原发性肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）伴门脉癌栓（Portal vein tumor thrombus, PVTT）患者的临床疗效。方法 计算机检索PubMed、Embase、VIP、中国知网、万方等中外数据库，收集有关TACE 联合3D-CRT 与单纯TACE 治疗的随机或非随机对照研究，检索时限自建库至2019 年8 月1 日。两名研究人员按照纳入标准与排除标准获取文献、提取数据并评价文献质量。采用Stata 12.0软件进行Meta 分析。结果 本研究共纳入10 项研究，包括1,655 名患者。汇总结果示，TACE 联合3D-CRT（实验组）较单纯TACE 治疗（对照组）可提高患者1 年生存率[OR=3.11, 95% CI 为 ( 2.42, 4.01) , P＜0.001]、2 年生存率[OR=3.36, 95% CI 为 ( 2.32, 4.87) , P＜0.001]，以及肝内肿瘤客观缓解率（Objective response rate, ORR）[OR=2.39, 95% CI 为 (1.73, 3.31) , P＜0.001]、门脉癌栓ORR [OR=3.80, 95% CI 为 ( 2.95, 4.89),P＜0.001]及甲胎蛋白（Alpha fetoprotein, AFP）下降率[OR=3.53, 95% CI 为 (2.31, 5.38) , P＜0.001]。结论 TACE 联合3D-CRT 治疗HCC 合并PVTT 安全、有效，可显著提高患者的生存率，具有临床应用价值。
关键词：肝动脉化疗栓塞术；三维适形放疗；肝细胞癌；门脉癌栓；Meta 分析
0 引言
肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）是最常见的癌症之一，在癌症相关死亡率中排名第二[1]。确诊的HCC 患者中有10%-40%伴有门脉癌栓（Portal vein tumor thrombus, PVTT）[2]。PVTT 是HCC 独立预后因素，其预后极差，未经治疗的PVTT 患者的平均生存期仅为2.7-4 个月[3]。对于PVTT 患者，目前尚无标准的治疗策略，其根治方案主要为手术切除，但是，只有少数患者有机会进行手术治疗，且术后高复发率影响了患者总体生存率[4]。经肝动脉化疗栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization, TACE）已成为无法手术切除的PVTT 患者最常用的姑息治疗方法，可有效控制肝内肿瘤及门脉癌栓的进展[5]。但是，TACE 的整体疗效仍然有限。放射治疗（Radiotherapy, RT）已被广泛应用于实体肿瘤的治疗[6]，但由于肝脏对全器官照射的耐受性低，易诱发放射性肝病（Radioactive liver disease, RILD），故外放疗对PVTT 患者的治疗受到了限制[7]。随着RT 技术的发展，三维适形放疗（Threedimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT）可通过多个非共面照射野杀伤肿瘤，并且使照射野同肿瘤形状相一致，从而提高了肝脏肿瘤的照射剂量，而最大限度减轻放疗并发症[8]。但因研究样本量较少，TACE 联合3D-CRT 治疗PVTT 患者的疗效尚不明确。因此，本研究旨在对该治疗方案行系统评价，了解其临床疗效，以期为临床提供治疗方案。
为了保证发射机的供电安全，目前广东省大埔中波转播台使用的是梅兰日兰的双电源自动切换控制器，用于控制一路市电、一路柴油发电机的自动切换。该控制器质量很好，可是电路资料太少，一旦损坏，很难维修，而且厂家一般不维修，只能再买一套新的控制器，价格两万多元。在广东省大埔中波转播台安装该设备十来年的时间里，技术人员经过长期的积累，整理了一些相关技术资料和几次维修的经验。
1 资料与方法
1.1纳入标准与排除标准
1.1.1 研究类型
有关TACE 联合3D-CRT 治疗HCC 伴PVTT 的随机或非随机对照研究。语种限制为中文和英文。
1.1.2 研究对象
经细胞学或组织学确诊，或血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）水平持续＞400 ng/L，并有明确影像学诊断，且肝功能 Child-Pugh 分级在B 级以上的PVTT 患者。
2.2.4 AFP 下降率
1.1.3 干预措施
在这里我们也用最小的调整次数nk去保证在新一轮的仿真中解算器不会增加缓冲器的数量.在式(17)～式(20)中，下限已经固定，所以我们仅仅压缩这些调整值向其均值逼近即可降低缓冲器调整值的大小.
纳入研究中全部报道了两种方案治疗后门脉癌栓ORR。在这些研究中未检测到显著的异质性（I2=0%, P=0.541），故采用固定效应模型。Meta 分析显示，实验组门脉癌栓ORR 优于对照组[OR=3.80,95% CI 为 ( 2.95, 4.89) , P＜0.001,图4]，差异有统计学意义。
教学思考和反馈是教师获得及时而准确的反馈信息，调整教学行为，优化学生学习状态，铸就高效课堂的重要手段。教师利用“一问一答”“你问他答”等方式进行师生有效互动，不断延展学生的思考时间和范围，并对学生的情感反馈、差异反馈和导向反馈给予及时引导，是培养学生数学应用意识、数学思维和数学理解等数学核心素养的有效策略。
计 算 机 检 索PubMed、Embase、VIP、中 国 知 网、万 方 等中外数据库，全面搜索有关TACE 联合3D-CRT 治疗HCC伴PVTT 的随机或非随机对照研究，检索时限自建库至2019年8 月1 日。采取主题词联合自由词的检索策略进行检索。此外，还对相关文献的参考文献进行人工检索，避免遗 漏。 英 文 检 索 词 包 括：“hepatocellular carcinoma”“liver cancer”“liver carcinoma”“liver neoplasm”“portal vein tumor thrombus”“portal vein thrombus”“TACE”“transcatheter arterial chemoembolization”“three-dimensional conformal radiotherapy”及“radiotherapy”。中文检索词包括：“肝细胞癌”“肝癌”“肝肿瘤”“门静脉癌栓”“经肝动脉化疗栓塞”“TACE”“三维适形放疗”及“放疗”。
主要结局指标为患者1 年、2 年生存率，次要结局指标为肝内原发肿瘤及门脉癌栓的客观缓解率（objective response rate, ORR）（根据修订版实体瘤反应评估标准（RECIST）指南[9]进行记录：完全缓解（complete response, CR）、部分缓解（partial response, CR）、疾 病 进 展（progressive disease, PD）、疾 病 稳 定（stable disease,SD）；ORR=（CR + PR）/总体病例）、AFP 下降率（本研究定义为与初始水平相比减少＞ 50%[10]）。
1.1.5 排除标准
① 综述，摘要，个案报道，信件，会议记录；② 动物研究；③ 无对照组的实验研究；④ 重复报道的文献；⑤ 文献中结局指标不清晰或数据缺如的文献。
1.2文献检索策略
1.1.4 结局指标
从研究内容上看 深度学习的研究从开始集中破解深度学习概念及其理论研究的前提下，后期对如何促进学生深度学习的实践问题给予更多关注与探讨。其讨论的热点主要集中在深度学习的内涵、理论基础及策略等几个重点领域。但从深度学习发展的整体来看，相关技术实践的本土化尚有较大的空白与空间，有待进一步努力。同时，对于深度学习的情感体验研究不够，大多数研究停留在技术研究，缺乏人文关怀，仅有少量文献关注网络环境下深度学习的情感体验状况，整体研究具有较大的提升空间。
1.3文献筛选和资料提取
纳入的10 项研究全部报道了1 年生存率，有7 项报道了2 年生存率。在这些研究中未检测到显著的异质性（I2＜50%, P＞0.1），故采用固定效应模型。Meta 分析显示，与对照组比较，实验组可提高患者的1 年生存率[OR=3.11, 95% CI 为 ( 2.42, 4.01) ,P＜0.001, 图2]、2 年 生 存 率[OR=3.36, 95% CI 为 ( 2.32, 4.87) ,P＜0.001,图3]，差异有统计学意义。
1.4纳入研究的质量评价
中国国际出版集团附属于中国国际图书贸易总公司，1949年成立时，是一家国际书店。现今是中国第一个图书进出口公司。该公司在美国，英国，日本等国家都有海外机构，在上海，深圳，广州等地区也设立了地方分公司，业务网络中的180多个国家和地区，拥有超过一千外国发行，书店分支机构，近60年来，共有近13亿册书刊发行。公司始终以弘扬中国文化，促进中国与世界书籍等文化产品的国际贸易代表团的扩大文化交流。依靠在图书行业经验和多年的服务，公司的丰富的图书馆资源整合，在积累了丰富的电子商务平台和广阔的市场资源，在出口方面是在全国占主导地位。
1.5统计学方法
所有统计学分析均使用 Stata 12.0 软件来完成。计数资料使用比值比（Odd ratio, OR）与相应的95% 置信区间（Confidence interval, CI）作为效应分析统计量。应用χ2检验对纳入的研究进行异质性检验，若纳入的研究无显著异质性时（I2＜50%, P＞0.1），采用固定效应模型进行荟萃分析；若纳入的研究存在明显异质性时（I2＞50%, P＜0.1），则采用随机效应模型进行荟萃分析，并进行敏感性分析来探索异质性来源。采用Begg’s 检验分析纳入文献的发表偏倚。P＜0.05 存在统计学意义。
2 结果
2.1文献检索结果
本研究初步检出708 条相关文献，剔除重复文献，并根据研究目的及纳入、排除标准阅读文献题目、摘要乃至全文，最终纳入了10 篇文献[13-22] ，文献筛选流程及检索结果见图1。所纳入的文献全部来自中国，包括英文文献2 篇，中文文献8 篇。其中2 篇为RCT，7 篇为回顾性研究， 1 篇为前瞻性研究，共纳入患者1 655 例。所纳入的文献经质量评分全为中等质量以上（≥6 分）（见表1）。纳入文献的一般特征见表1。
图1 示文献筛选流程及结果
表1 纳入文献基本特征及质量评分
注：T ：实验组；C ：对照组； * ：ng/L；#：Gy；①：PVTT；②：PVTT+原发肿瘤；- ：文中未提及。
2.2 Meta分析结果
2.2.1 生存率
两名研究人员各自独立严格按照纳入与排除标准搜索和筛选符合要求的文献，并提取数据。数据提取中出现的任何分歧通过讨论和征询第三方的方式解决。提取以下信息：第一作者姓名，出版年份，国家，样本量，患者年龄、性别，患者生存率，肝内肿瘤及门脉癌栓ORR，AFP 下降率等结果。缺失的数据与原作者联系进行补充。
图2 两种方案治疗后1 年生存率森林图
图3 两种方案治疗后2 年生存率森林图
2.2.2 门脉癌栓ORR
观察组患者行TACE 联合3D-CRT 治疗，对照组患者仅行TACE 治疗。
图4 两种方案治疗后门脉癌栓ORR 森林图
2.2.3 肝内肿瘤ORR
纳入研究中有4 项报道了两种方案治疗后肝内肿瘤ORR。在这些研究中未检测到显著的异质性（I2=11.6%, P=0.335），故采用固定效应模型。Meta 分析显示，实验组肝内肿瘤ORR 优于对照组[OR=2.39, 95% CI 为 (1.73, 3.31) , P＜0.001,图5]，差异有统计学意义。
图5 两种方案治疗后肝内肿瘤ORR 森林图
由于市场价格持续低迷，科莫海克斯一期已于2017年12月停运。在停运前，欧安诺已累积大量库存，足以满足2018—2021年的客户需求。未来，欧安诺将一直使用库存来满足客户需求，直至新厂投运和市场条件好转。
纳入研究中有5 项报道了两种方案治疗后AFP 下降率。在这些研究中未检测到显著的异质性（I2=41.8%, P=0.143），故采用固定效应模型。Meta 分析显示，实验组患者AFP 缓解率高于对照组[OR=3.53, 95% CI 为 (2.31, 5.38) , P＜0.001,图6]，差异有统计学意义。
图6 两种方案治疗后AFP 下降率森林图
2.2.5 不良事件发生率
TACE 术后常见的并发症是栓塞综合征、肝功能损伤、菌血症等。RT 会增加胃穿孔、胃出血、严重骨髓抑制的发生率。在纳入的研究中，绝大多数患者在RT 后会出现上腹部饱胀、胃部烧灼、恶心、乏力等症状，但未观察到重度骨髓抑制等严重并发症及治疗相关的死亡，且经过护肝及对症处理后均可很快恢复，不会影响下一步放疗或TACE 的进行。因纳入研究的病例的并发症多为轻度，且各研究间并发症情况有不一致性，故无法进行meta 分析做综合比较。
纳入的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT），使用Cochrane 偏倚风险量表[11]评估文献质量。纳入的非随机对照试验（Non-randomized controlled trial, NRCT），使用纽卡斯尔- 渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）[12]进行文献质量评估。
我们坚守了现实主义，但同时我们也在现实主义主题性绘画创作上探索出了多样化的新方法和新面貌。中国改革开放以来，在21世纪的艺术春天，人们呼唤现实主义艺术的重新崛起，呼唤现实主义的样式创新，这已成为摆在艺术家们面前的重要学术课题。历史的经典已然成为过去，新世纪在发展，新时代在前进，现实在呼唤，催人进取，在艺术上大胆创新，不断向前突破，是时代赋予艺术家的责任和使命。现实主义艺术创作的生命和活力，在于不断地实践和探索，不断地在现实的情境中，发现和表现真善美的艺术真谛，力求与新世纪中的新时代相融合，相接轨。
2.3敏感性分析
结果中AFP 下降率（I2=41.8%%, P=0.143）异质性相对较高，对其进行敏感性分析，将纳入研究逐一剔除，发现当去除苏眉员的研究后，异质性为（I2=0%, P=0.676），因此考虑该文献是造成AFP下降率异质性的来源，其结果与其他5 篇文献存在轻度偏差。但仍不能排除异质性是由纳入文献过少造成的，因此有待增加高质量文献来补充。
2.4发表偏倚
对两组的1 年生存率制作漏斗图以分析发表偏倚，结果显示所纳入的研究均在95% CI 内，大致呈对称分布，且图形基本为倒置的漏斗状，表明本研究所纳入的数据无显著的发表偏倚（图7）。
“不对，对这两个人，我们是要尽可能跟他们搞好关系，但决不能拿钱去砸，甚至还要尽可能与他们保持距离，明白吗？”
图7 两种方案治疗后1 年生存率Begg’ s 评分漏斗图
3 讨论
HCC 是全球第五大常见癌症，而PVTT 则是晚期HCC 患者的常见并发症，其预后极差，未经治疗的患者其平均生存期仅为2.7-4 个月，比不伴PVTT 的HCC 患者的24.4 个月短 得多[1-3]。PVTT 患者由于门静脉高压，肝功能恶化往往不适合进行手术切除或肝移植[23]。对于此类患者，巴塞罗那肝癌治疗指南中，推荐索拉非尼作为PVTT 患者的标准治疗方案[24]。但Liu 等[5]报道，与索拉非尼相比，接受TACE 治疗的患者其中位生存期更高。但是TACE 也具有一定局限性。虽然TACE 可以通过减少肝内肿瘤和门脉癌栓的血液供应并提高肿瘤区化疗药物的浓度而达到瘤灶在短期内缺血、坏死、缩小的效果，但因侧支循环建立等因素，残存的瘤灶仍会导致肝癌的复发[25]。因此，单纯TACE 治疗不能达到完全阻断肿瘤血供和消灭所有癌细胞的目的。
RT 应用于PVTT 患者尚有争议，主要原因就是整个肝脏的辐射耐受剂量远低于肿瘤-灭活剂量，目标区域辐射的抗肿瘤作用往往受肝功能恶化的影响[26]。Zhan 等研究证明[27]，肝细胞虽是稳定细胞，很少分裂，但在细胞损失后，肝细胞可迅速再生，已经观察到RT 后，未被照射的肝脏可代偿性增生，这被认为有助于改善肝脏储备。因此，只要正常肝脏的一部分能够免于照射，PVTT 的高剂量放疗即可行。3D-CRT 可以将辐射集中在肿瘤和PVTT 区域，在提高肿瘤杀伤率的同时使部分正常肝脏组织免受照射[8]，大大提高了RT 在HCC 综合治疗中的作用。
本研究目的在于比较TACE 联合3D-CRT 与单纯TACE 两种治疗方案用于HCC 伴PVTT 患者的临床疗效，为临床实践提供理论依据。本研究结果示，与对照组相比，实验组可显著提高患者的1 年、2 年生存率及肝内肿瘤、门脉癌栓ORR。其原因可能为TACE 可有效缩减肿瘤体积，术后残留的碘化油有助于更精准的确定GTV 边界，而化疗药物又增加了肿瘤细胞对辐射的敏感性，从而增加了3D-CRT 的精度与强度，使目标区域辐射剂量得到了增强，不仅达到了杀伤门脉癌栓和肝内主瘤的目的，而且还增强了对肝内微小病灶的杀伤作用，但对周围正常组织的损伤降到了最低限度。RT 后，门脉癌栓缩小可能会增加通过门脉的血液，有利于缓解TACE 术后引起的肝脏缺血，促进肝功能恢复。TACE 与3D-CRT 联合具有协同作用，既克服了两者的缺点，有充分发挥了两者的优势，从而显著延长了PVTT 患者的生存率。
据报道[28]，AFP 下降率对PVTT 患者治疗后复发和存活有重要预测价值，其研究显示，AFP 下降＞50%的PVTT 患者中较AFP无变化者更多的实现了肿瘤的CR 或PR。并且，Riaz 等[10]研究中55.8% 的患者在TACE 或放射性治疗后表现出AFP 下降，且AFP 下降者的放射学反应率更高，其生存率明显高于AFP 无变化者。本研究结果示，实验组的AFP 缓解率明显高于对照组，与以上研究结果相似。但需要注意的是，AFP 下降率的预后价值仅限于治疗前AFP 水平升高的患者[28]。因此， AFP 下降率可能是预测PVTT 患者治疗后复发和存活的重要因素，是评估TACE 联合3D-CRT 早期疗效的有用工具。
6岁以下小儿有高热惊厥的可能，发作时意识丧失、全身抽搐，发作时间数分钟，超过10分钟或者发作过之后仍精神不好、神志不清，应该考虑不是单纯的热性惊厥，而是有其他因素，尤其要检查是否有颅内因素。
本研究的优点在于纳入了多中心研究，且详细分析了TACE联合3D-CRT 方案治疗PVTT 患者的疗效。然而，我们的研究尚存在一些局限性，首先纳入的文章大部分为回顾性文献，且样本量有限，患者的治疗未按照随机对照原则，可能会增加选择偏倚。其次，纳入语种仅限为中英文，可能造成语种偏倚。总之，我们的研究表明，TACE 联合3D-CRT 方案治疗PVTT 患者的预后较单纯TACE 治疗更为有效，且AFP 缓解率有助于预测疗效，值得临床推广。但仍需纳入更多高质量前瞻性随机对照试验进行验证和扩展。
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The Clinical Efficacy of TACE Combined with 3D-CRT in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus: a Meta-analysis
YAN Ke-song1,2, CHAI Wen-xiao2*, CHAI Bing-yan1,2, ZHAO Yu-qi1,2, NIU Shu-guo1,2
(1. Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou Gansu； 2. Gansu Province People's Hospital, Lanzhou Gansu)
ABSTRACT:Objective Systematic evaluation of the clinical efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE)combined with three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) for the treatment of hepatocellular carcinoma(HCC)with portal vein tumor thrombosis(PVTT). Methods Computer search for PubMed, Embase, VIP, CNKI, Wan Fang Data,collecting randomized or non-randomized controlled trials on TACE combined with 3D-CRT and TACE alone. The search time is from the establishment of the database to August 1, 2019. Two researchers independently obtained literature in accordance with inclusion and exclusion criteria, extracted data and evaluated the quality of the literature. Meta analysis was performed using Stata 12.0 software. Results A total of 10 studies were included, including 1 655 patients. The pooled results showed that TACE combined with 3D-CRT improved 1-year survival rate[OR=3.11, 95% CI was (2.42, 4.01),P＜0.001], 2 The annual survival rate[OR=3.36, 95% CI was (2.32, 4.87) , P＜0.001], the objective response rate (ORR) of intrahepatic tumors[OR=2.39, 95% CI was (1.73, 3.31) , P＜0.001], the ORR of PVTT[OR=3.80, 95% CI was (2.95, 4.89),P＜0.001] and alpha fetoprotein (AFP) decline rate[OR=3.53, 95% CI was (2.31, 5.38) , P＜0.001] compared with TACE alone. Conclusion TACE combined with 3D-CRT is safe and effective in the treatment of HCC with PVTT, which can significantly improve the survival rate of patients and has clinical application value.
KEY WORDS: Transcatheter arterial chemoembolization； Three-dimensional conformal radiotherapy； Hepatocellular carcinoma； Portal vein tumor thrombus； Meta-analysis
中图分类号：R73
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.010
本文引用格式：颜克松,柴文晓,柴冰燕,等.TACE 联合3D-CRT 治疗肝癌合并门脉癌栓效果的Meta 分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):24-27,31.
基金项目：2018 年甘肃中医药大学研究生创新基金资助项目（2019CX27）。兰州市科技发展计划项目（2017-ZD-43）。
作者简介：通讯作者＊：柴文晓。
标签：患者论文; 文献论文; 生存率论文; 肿瘤论文; 肝癌论文; 医药论文; 卫生论文; 肿瘤学论文; 消化系肿瘤论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第86期论文; 2018年甘肃中医药大学研究生创新基金资助项目(2019CX27) 兰州市科技发展计划项目(2017-ZD-43)论文; 甘肃中医药大学论文; 甘肃省人民医院论文;