（1天津中医药大学天津300193；2天津市中医药研究院附属医院天津300120）
摘要：本文对张宗礼教授采用调理三焦法治疗水肿的诊疗思路进行介绍。张宗礼教授强调三焦不利是导致水肿产生的病理基础，提出调理三焦的目的在于恢复水道、气道的畅通，恢复各脏腑的生理功能。本文在《黄帝内经》有关三焦理论基础上，从基础理论出发探讨、总结张宗礼教授采用调理三焦法治疗水肿的理论基础和治疗思路。
关键词：《黄帝内经》；调理三焦法；水肿；治疗思路
Abstract:ThispaperpresentsprofessorZhangZongli’sexperienceindiagnosisandtreatmentofedemawhichbasesonthetherapyofconditioningTripleEnergizerinHuangdi’sCanonMedicine.ProfessorZhangemphasizesthatdysfunctionofTripleEnergizeristhephathogenesisofedema.TheaimofconditioningTripleEnergizeristorecoverthecirculationofqiandfluid.ThenthefunctionofZangandFucanbenormal.
Keywords:Huangdi’sCanonMedicine;ConditioningTripleEnergizer;Edema;Experienceindiagnosisandtreatment
[中图分类号]R256.51[文献标识码]A文章编号：
张宗礼教授，天津中医药大学教授，硕士生导师，天津市中医药研究院附属医院主任医师。从事中医临床及教学工作30余年，学验颇丰。近年来，张宗礼教授采用调理三焦法治疗水肿，取得了较好的临床疗效。本文以《黄帝内经》关于三焦理论为基础探讨张宗礼教授治疗水肿的诊疗思路。
张宗礼教授认为临床所见的水肿属于《内经》中“水”的范畴，临床多表现为颜面部，下肢甚至全身水肿。与《内经》中“目下肿”、“目窠上微肿”、“足胫肿”、“腹乃大”、“时咳”等症状相一致。张教授认为《内经》中所包含的水肿范围比较广泛，但在临床治疗时应将肝脏损伤导致的水肿除外，此类疾病应以鼓胀进行辨证论治。
1.《内经》对三焦理论的论述及三焦在水液代谢中的重要作用
1.1《内经》对三焦理论的论述
《黄帝内经》对于三焦的论述有七十多处【1】，主要包括六腑、经络、部位、功能、病名几个方面：
第一，六腑三焦。《素问·金匮真言论》：“三焦六腑皆为阳”。《内经》认为三焦是一个有名有形的实质器官，与六腑一样属阳居于腹腔之中。
第二，手少阳三焦经。《灵枢·经脉》篇中对手少阳三焦经的走行进行描述。
第三，部位三焦。《内经》对三焦的最早认识就是按照部位来说的，《灵枢·营卫生会》“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”；“中焦亦并于胃中，出上焦之后”；“下焦者，别回肠，注入膀胱，而渗入焉。”这与《难经》中对三焦“有名而无形”的描述相一致。
第四，三焦的功能。首先三焦具有和六腑相一致的功能：行津液，传化物，泻而不藏。其次是三焦的独特功能：运行水液，通行诸气。
第五，三焦疾病。《内经》中也有有关三焦病症的名称。如：“三焦胀”、“三焦病”、“三焦约”、“三焦咳”等，但没有进行辨证用药的总结。
1.2三焦在水液代谢方面的重要作用
三焦作为人体一身之气的通路，自下而上、自上而下将人体之气布散全身，三焦主持诸气不能则气滞水停，导致水肿的产生。且三焦是人体的水道，水液必须依赖三焦才能够实现升降出入。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱······”。这从生理角度阐释肺、脾、肾在水液代谢方面的重要作用。在《景岳全书·肿胀》中所说：“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水最畏土，故其制在脾”。这则从阴阳五行生克的角度为治疗水肿从肺、脾、肾入手提供理论依据。《内经》认为肺、脾、肾分属上、中、下三焦，与三焦的关系十分密切。
2.张宗礼教授对《内经》中三焦理论的理解
历代对三焦是否为“有名无形”的争论不断。张教授认为是否有形并不重要，三焦的部位划分以及功能是不容置喙的。他将三焦作为一个大腑，临床治疗疾病从三焦本身的功能着眼。在治疗水肿病时，他认为三焦的气化作用十分重要，而中焦脾胃是三焦气化的枢纽，所以他在辨治用药时注重恢复三焦气化功能，健运脾胃。
对《内经》中对三焦经的论述，张教授认为手少阳经与膻中相通，膻中是气之海，臣使之官，所以在临床采用调理三焦法治疗水肿时重视三焦气机的作用。
张教授认为《内经》中的“三焦胀”、“三焦病”、“三焦约”、“三焦咳”等病名均将三焦作为六腑三焦进行定义的，但他在临床辩证论治水肿时多从部位三焦入手，采用“以三焦为纲，寒热虚实为目”的辩证方法。
3.张宗礼教授调理三焦法治疗水肿的辨证要点
张教授辨治水肿主要从三焦的虚实寒热进行。具体内容如下：
3.1上焦病
张教授主要将上焦病分为两种：上焦虚寒证以及上焦实热证。涉及病位主要包括心肺两脏。
上焦虚寒证：上焦阳气不足，导致心阳衰微，精神不守，出现失眠、手足不温等症状；寒主收引，导致肌凑郁闭，汗出不畅，水液不能从毛孔出；肺为水之上源，阳气不足，导致高原水泛日久形成水肿。肿势剧者，上凌心肺导致胸闷憋气，气喘咳嗽等症状。
上焦实热证：火热炎上，出现目赤，头痛等症；热扰神明，出现心烦、胸膈烦闷等症；肺主气，通调水道，邪热乘于肺导致肺管不利，气道涩，停水不化导致溲赤便干；邪热郁于肺，煎熬津液成痰，湿热搏结，不得发越导致有汗不多；日久发为水肿。
张教授将中焦病也分为两种：中焦虚寒证和中焦实热证。主要涉及病位：脾胃两脏。
中焦虚寒证：中焦脾胃主受纳腐熟水谷，脾胃得温才能行使该职能，营养全身。若中焦虚寒，脾胃不能升清，通降，出现饮食不化、飱泄、腹痛等症。脾胃为水液运行的枢纽，枢纽不旺导致水液停滞，形成水肿。
中焦实热证：中焦负责传糟粕，蒸津液，化精微，通行营卫，脾主升清，胃主降浊，若热结于中焦会导致上下隔绝，闭塞不通，出现身重、痞满等症状。湿热中阻，损伤脾胃，脾胃转输能力减弱，水湿壅滞导致水肿产生。
下焦病症也被张教授分为两种：下焦虚寒证和下焦实热证。主要病位为：肝肾。
下焦虚寒证：下焦虚寒，固摄、行水能力不足，导致二便异常；寒凝于肝导致少腹拘急疼痛。相火衰微导致腰膝酸冷等症状。先天之本不足或久病耗伤肝肾阳气，水湿输布异常，膀胱开阖失职，气化失常，水泛肌肤导致水肿的产生。
下焦实热证：下焦邪热壅滞出现尿、血尿、二便不利症状等症；肝火上炎导致眩晕、烦躁等症状。相火妄动导致五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软等症状。膀胱与肾俱热，热传于胞，热气太盛导致截涩，小便不通，形成水肿。
4.张宗礼教授调理三焦法治疗水肿的用药特点
《黄帝内经》认为治疗水肿的原则在于：“平治于权衡”和“疏涤五脏”使“五阳以布”。张教授从三焦入手条畅各脏腑，阴阳之间的平衡。在具体治疗时遵从《内经》中“去菀陈莝”和“开鬼门，洁净府”的方法。具体用药如下：
张宗礼教授在治疗上焦虚寒导致水肿时更加重视心阳的作用，心为君火，为阳中之火，如烛火照万物，只有君火旺盛才能内养脏腑、外滋百骸，且水得温则行，所以在治疗时多采用桂枝，薤白，干姜等温补心阳之药。在治疗上焦实热导致水肿病时重视肺的宣发作用，邪热郁结于上焦，采用宣发肺气、调和营卫的方法，透邪外出，对入里的邪气也要给予其外透之路，因势利导，使其外出而解，多采用药性轻清宣透、芳化轻扬之品，若使用厚味沉降之品，凡滋腻重浊之物会导致邪气内陷，不利于邪热外达，多采用金银花，桑叶，连翘，蜜枇杷叶【2】等。张教授认为治疗上焦病症的药物剂量不宜过大，煎煮时间要短，避免药效挥发太过。
张宗礼教授在治疗中焦水肿病时认为宜调平求和，治疗时要顾及脾胃气机之升降，使脾胃各自的功能恢复，使升降得以协调、燥湿得以相济、寒热得以平调、虚实得以纠正，从而达到中焦平衡的治疗目的，正如吴氏所说的“治中焦如衡，非平不安”。所以不管是虚寒证还是实热证均采用醒脾法【3】，恢复脾胃升清降浊的功能，用药上多选用生黄芪、白术、茯苓、紫苏叶、荷叶、桑叶、枇杷叶、佩兰、砂仁、苍术、厚朴、清水半夏、泽泻、半枝莲、败酱草、白花蛇舌草、萹蓄、石韦等【4】。这些药物虽辛而不浮，虽重而不沉，同时又考虑到了脾胃自身的特性，标本兼顾，攻补兼施，入中焦以调畅气机，恢复脾胃升降、寒热平衡，水肿随之而消。
张教授认为在治疗下焦病症用药上多选用质重味厚之品，以沉降下焦，直达病位，力达滋补潜镇之功效。下焦虚寒导致水肿病时重视补肝肾阳气，他认为临床上常常忽视肝阳的作用，肝阳虚衰易导致气滞血瘀，水液不行等，故采用槲寄生，续断等补肝肾阳气之品。且此病虽为虚证但临床不可大量应用温补肝肾的滋补制品，防止滋腻碍胃和刚燥耗气的情况出现。对于下焦实热导致水肿病的治疗重点在于通腑泄浊，补肾固精，以起到通利下焦，恢复下焦脏腑功能，消除水肿的作用。药物多选用土茯苓、败酱草、牛膝、大黄、大黄炭、枳壳、炒杜仲、金樱子、桑椹子、枸杞子、炒芡实、荔枝核等滋补质重之品，从而起到通腑泄浊、补肾固精的功效，达到调理脏腑、通利下焦，使水液从二便下的目的。张教授还认为治疗下焦病证的药物剂量宜较大、煎煮时间宜较长，正如吴鞠通所说的：“治下焦如权，非重不沉。”
5.典型医案
张某男36主因双下肢水肿两年，加重7天于2015年6月8日来诊。
症见：双下肢中度凹陷性水肿，神疲乏力，腰酸，纳差，大便2-3日一行，舌淡苔白腻，脉沉滑。化验：尿常规示：尿蛋白2＋，余-。
中医诊断：水肿，证属脾虚水停，湿浊中阻。治法：调理三焦，健脾祛湿。
处方：生黄芪60g，生大黄10g，大黄炭15g，醋五灵脂15g，炒蒲黄15g，炒枳壳15g，紫苏叶10g，蜜枇杷叶15g，炒白术15g，茯苓15g。水煎服，日一剂，早晚分服。
2015年6月29日，复诊，双下肢不肿，纳可，小便可，大便日一行，患者自觉乏力症状明显好转，尿常规示：尿蛋白-，余-。
按语：张宗礼教授认为患者虽起始病位在脾，但患者病情迁延日久影响到其他脏腑功能。土不生金，肺不能实现通调水道的功能，导致轻者不升、浊者不降，湿浊郁而不化，外达肌腠，形成水肿。且土不制水，导致肾主水的功能难以实现，肾水泛滥，水湿停滞。此病虽首生于脾，但治疗时需要兼顾他脏，所以张教授主张采用开宣上焦、运醒中焦、通利下焦为治疗水肿的基本治疗大法，三焦分治，调理脏腑，以通为用，通腑泄浊，标本兼治，升降兼顾，上下并治。方中将黄芪作为君药畅通一身之气，恢复三焦气机推动水液运行；用白术，茯苓，健脾益气；且黄芪，白术，茯苓共用补后天以养先天，达到益气健脾、渗湿止泻、充盈肾气的目的。采用紫苏叶和蜜枇杷叶宣发肺气，不仅恢复上焦气化功能，且两味药特异芳香，行气宽中力强，芳香醒脾，调理脾胃升降功能；大黄，大黄炭共用通腑泄浊、化气行水、活血祛瘀。张教授认为治疗水肿并非利水一途，大剂量使用攻水逐水之品如大戟、芫花等往往不能达到预期的目标。因为此病的基础是气虚阳少，脏腑功能不调，采用攻伐之品会导致正气不复，脏腑不调，湿邪难去，所以采用调理三焦恢复人体气道、水道功能的方法，协调上、中、下三焦之间的关系，使虽利水但不采用逐水剂也能达到去除水肿的效果。
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收稿日期：2015-10-24