陆艳霞
广西百色市人民医院广西百色533000
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0458-02
住院患者发生跌倒是常见的护理不良事件之一，它不仅导致患者发生不同程度的伤害，延长住院天数及增加医疗成本，而且给医院带来了负面的影响，更成为医疗纠纷的隐患。因此，跌倒作为一项不良事件被正式提上国内护理管理者的议事历程，对住院患者跌倒的预防成为医院安全管理质量指标。中国医师协会2014-2015年患者安全目标把“防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害”作为医院安全管理目标之一。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）作为一种质量管理的模式，它通过根本原因分析及流程改造，以杜绝或减少缺陷的发生，是一种风险管理的方法〔1〕。笔者就运用医疗失效模式与效应分析降低住院患者跌倒等护理不良事件的目的及效果进行综述如下：
1医疗失效模式及效应分析的概述
1.1HFMEA概念：HFMEA的概念来源于失效模式与效应分析，它作为一种质量管理模式，提出了“一次就将事情完全做好”的全新理念，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因，针对根本原因制定并实施改进措施、调整制度、监理规范，从而达到质量改进的目的，它是非常有效的过程管理工具〔2〕。自2003年被美国健康保健鉴定联合委员会定为标准以来，己备受肯定。在医疗风险管理中的应用主要包括：预防技术故障或设备缺损、提高患者治疗过程中高危程序的安全性，以及识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素等方面均取得良好的效果，患者的安全性得到提高〔3〕。
1.2HFMEA实践的步骤：（1）制定主题。一般选择高风险或次流程来进行风险评估。流程的范围可以由异常事件、患者反应、工作经验失误来确定主流程和次流程〔4〕。（2）组成研究团队。与探讨主题有关的专业人员组成。（3）确定并绘制流程图。了解要进行讨论议题的流程，在主流程、次流程系统上编码〔5〕，以建立日追踪监测对应之索引使用。（4）执行危害分析。实施严重度、失效概率与危险评量，之后建立决策树分析判断，了解各流程中的危险性，目前是否能控制，是否能侦测出，以此来确定是否需要行动改善计划。（5）制定控制方案。针对决策树分析呈现的结果〔6〕，对未能控制的潜在原因提出改善的行动方案，以减轻流程中存在的危险性。（6）结果评价。制定结果评价方法并且定期进行流程检查〔6〕。
2医疗失效模式及效应分析在护理实践中的应用效果
医疗失效模式与效应分析（HFMEA）融合了失效模式与效应分析、危害分析及重要控制点、根本原因分析的优点，有助于优化护理流程，降低护理风险，保证患者安全。目前在护理实践中得到较好的应用。
2.1给药流程的应用在静脉输液和口服给药方面，应用HFMEA对给药各个环节进行风险评估，能发现给药过程中造成错误的失效模式，减少给药错误发生率，提高病人及护士的满意率〔7-8〕。张巧利等〔9〕应用HFMEA将静脉输液操作流程定义为7个主流程，即登记、核对、摆药、配药、注射、巡视、拔针，并对高危流程进行改善，静脉输液缺陷率下降，病人满意度提高。蒋红等〔3〕应用HFMEA对院内口服给药进行管理，对配药、领药及发药3个主流程进行系统改进后，口服给药错误率降低，口服给药的安全性提高。
2.2护理风险管理HFMEA作为一种前瞻性的分析方法，能够为改进护理操作流程提供科学依据，从宏观上规避护理风险，保障患者安全。冯丹等〔10〕通过组建HFMEA项目团队，绘制压疮发生因果关系鱼骨图，找出潜在失效模式，进行风险分析，制定改进方案，实施与监测新流程，应用PDCA循环法，定期验证改进措施是否有效，并及时修订、调整，压疮发生率由实施前0.31%降至0.125%。朱珍等〔11〕应用HFMEA将胃管护理流程定义为胃管置入、胃管维护（胃管固定、巡视观察、引流计量）、胃管拔除3个流程，分析各流程步骤中的潜在失效模式、失效原因及失效结果，进行严重度、可能性、危急值分析，根据分析结果制定相应的改善措施并落实，胃管脱出率由3.25%下降至0.45%。万金玉〔12〕应用HFMEA对患者标本的采集、送检、检验结果的回报三个关键环节进行分析，针对不安全因素不断调整职责、制度、措施，使住院患者标本管理系统的各个环节不断完善并得到持续改进，改进后患者标本采集的准确性得到明显提高。
2.3护理质量管理HFMEA能够寻找护理质量管理中存在的问题、导致护理质量下降的环节及原因，提出改进措施，追踪整改效果，有效提高护理质量。李平等〔13〕收集各病区在基础护理质量检查中存在的问题，如护理评估不充分、护士操作不规范、护士工作不主动、依赖家属或陪护进行生活护理、护士观察不到位、晨间护理未按流程操作等，参照HFMEA进行潜在风险原因分析，寻找可能导致基础护理质量下降的环节及原因，提出改进措施，追踪整改效果，实施后护理评估不充分、护士观察不到位、晨晚间护理未按流程操作等问题得到明显改善。王宁〔14〕应用HFMEA分析急诊科院内安全转运的影响因素，从转运前、转运中及转运后3个流程查找失效模式，并有针对性地制定控制方案，降低了院内患者转运中意外的发生率，减少了接收科室发生的交接问题。张立〔15〕应用HFMEA分析床边监护仪失效原因，改进床边监护仪报警流程，建立床边监护仪报警管理制度，床边监护仪报警未开启率及报警参数设置错误率明显降低，提高了患者监护安全。
3运用医疗失效模式及效应分析降低住院患者跌倒概率的意义
在我国住院患者发生跌倒事件位于护理不良事件前3位，是由各种不确定因素所致，由此引发一系列的矛盾，产生医患纠纷，给临床护理工作带来了新的挑战。医疗失效模式及效应分析做为一种前瞻性的质量管理模式，改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点，确定主题，成立HFMEA小组，列出预防住院患者跌倒、坠床的流程，对流程中的每一步骤列出所有可能的失效模式，找出其所有可能的原因，计算危急值，危急值高的失效模式是最需要改善的部分，对于需优先解决的问题进行措施改进，使危急值明显下降，患者跌倒风险率明显降低，有效避免了患者跌倒的发生。
4小结
总之，在病人安全日益受到重视的大环境下，运用有效而科学的医疗失效模式及效应分析来减少护理不良事件的发生是必须的。它与其他工具相比，强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是从第一防线将缺陷消灭在摇篮中的有效工具，它对各种可能的风险进行评价、分析，以降低后期进行弥补，改善的成本，为护理管理者进行护理质量持续改进提供新的思路，保障了护理安全。
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