王玲刘小云白原（内蒙古自治区人民医院心内科010017）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0106-02
【摘要】目的通过52例急性心肌梗塞前壁和下壁ST段改变与冠状动脉造影对比研究，探讨体表心电图ST段改变与梗塞相关血管的关系。方法52例急性心肌梗塞病例做冠状动脉造影或和经皮冠状动脉腔内成形术。结果下壁及前壁ST段同时抬高20例，主要冠脉所见为前降支远段病变，梗塞面积小，危险分层低；前壁ST段抬高伴下壁ST段下移16例，冠脉造影多为前降支近段病变，梗塞面积大，危险分层高；下壁ST段抬高伴前壁ST段下移13例，冠脉造影多为双支病变，梗塞面积大，危险分层高；前壁和下壁ST段同时下移3例，冠脉多为多支病变，梗塞面积大，危险分层高。结论本研究通过体表心电图判断梗塞相关血管的部位及梗塞面积，预测危险性和预后，对指导临床治疗有一定帮助。
【关键词】急性心梗ST段改变相关血管冠状动脉造影
急性心肌梗塞（AMI）前壁导联（V1—V4）和下壁导联（ⅡⅢavF）ST段同时改变者在临床上很常见，本文分析了52例前壁和下壁导联ST段同时改变的AMI病例的冠状动脉造影（CAG）及经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）所见，以探讨体表心电图ST段改变与梗塞相关血管（IRA）的分布关系，旨为通过无创心电图推测梗塞相关血管的部位及梗塞面积，判断急性心肌梗塞患者的危险分层及预后，以防误诊、误治，对指导临床治疗有一定意义。
一资料
52例急性心肌梗塞病例，男41例，女11例，平均年龄57.5岁（35—83岁），所有病历的AMI诊断符合WHO诊断标准，入选病例符合以下条件：持续胸痛大于30分钟，心肌酶（CK）高于正常2倍以上，急性期心电图V1—V4导联ST段抬高≥0.2mV或下移≥0.1mV，并且ⅡⅢavF导联ST段抬高≥0.1mV或ST段下移≥0.1mV，无陈旧性心肌梗塞病史，发病30天内接受CAG及PTCA。
二方法
CAG显示血管100%闭塞或高度狭窄≥90%伴血栓影像或病变偏心不规则，不稳定性斑块判断为IRA，除IRA外，以血管直径狭窄≥70%为有意义病变血管，狭窄50%—70%为临界病变血管，所有病历均未见冠状动脉解剖畸形及变异。通过体表心电图前壁和下壁ST段改变与CAG对比分析，观察四种心电图改变的冠脉造影所见：①下壁和前壁ST段同时抬高的CAG；②下壁导联ST段抬高伴前壁导联ST段下移的CAG；③前壁导联ST段抬高伴下壁导联ST段下移的CAG；④前壁和下壁导联ST段同时下移的CAG所见。
三结果
1、下壁及前壁导联ST段同时抬高：20例，其中单纯前降支（LAD）病变14例，左主干（LM）病变2例，同时前降支和回旋支（LCX）病变2例，前降支和右冠脉（RCA）病变2例。
1.1、IRA为单纯LAD病变14例，CAG显示LAD较长并绕过心尖区，其中近段病变2例，中段病变8例，远段病变4例。
1.2、IRA为LM病变2例，均为LM较长，且中段管状狭窄≥90%。
1.3、IRA为LAD远段和LCX远段病变2例，均为左优势型，右冠脉发育较小。
1.4、IRA为LAD中段和RCA远段病变2例。
2、下壁导联ST段抬高伴前壁导联ST段下移：13例，其中，单纯RCA病变4例，RCA合并LCX病变7例，三支病变2例。
2.1、IRA为RCA病变者4例，均为近中段病变，其中2例合并右室梗塞。
2.2、IRA为RCA和LCX病变者7例，均为右冠脉中远段及回旋支近段病变。
2.3、IRA为三支病变者2例，为右冠脉远段，前降支远段和回旋支中段病变。
3、前壁导联ST段抬高伴下壁导联ST段下移：16例，其中，单纯LAD病变9例，LAD和LCX病变4例，LCX和RCA病变3例。
3.1、IRA为LAD病变者9例，近端病变7例，近段病变2例。
3.2、IRA为LAD和LCX病变者4例，为前降支远段和回旋支近段病变。
3.3、IRA为LCX和RCA病变者3例，为回旋支近段和右冠脉远段端病变。
4、前壁导联和下壁导联ST段同时下移：3例，IRA均为三支病变，三支病变均为远段病变。
四讨论
1、急性心肌梗塞前壁和下壁导联ST段同时抬高时，IRA以前降支病变多见，分析是前降支较长并绕过心尖供应部分下壁心肌，当闭塞时引起前壁及下壁心梗，前降支病变多位于中远段，所以前壁伴下壁导联ST段同时抬高多提示LAD远段病变，梗塞面积小，危险性较低，预后较好。
2、前壁ST段抬高伴下壁ST段下移者，多为前降支近端或近段病变，多提示梗塞面积大，危险性高，预后差。
3、下壁导联ST段抬高伴前壁导联ST段明显下移者，多为多支病变：右冠脉合并回旋支病变或三支病变，也提示梗塞面积大，危险性高，预后差。
4、前壁及下壁导联ST段同时下移者，为非ST段抬高型心肌梗塞，多为多支病变，预后差，死亡率高，应引起临床医生注意。
通过体表心电图前壁和下壁ST段改变和冠状动脉造影的对比分析，可初步从心电图上前壁和下壁ST段的改变来推断梗塞相关血管的病变部位，预测其危险性和预后，对指导治疗有一定帮助。但心电图判定IRA不是绝对可靠的指标，因为IRA为前降支、回旋支或右冠脉病变时，均可出现心电图上前壁和下壁ST段的改变，少数病例从心电图上定位IRA有困难或不够准确，而真正确定IRA的金指标是直接冠状动脉造影检查。
参考文献
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