杨云英（黑龙江省牡丹江市第一人民医院肾内科157011）
【摘要】目的：探讨糖尿病肾病的诊断及疗效。方法：回顾性分析43例糖尿病肾病患者的临床资料及治疗体会。结果：糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，以持续蛋白尿和肾功能进行性下降为主要特征，是慢性肾功能衰竭病因的重要因素之一。本组病例通过治疗取得了良好的临床疗效。结论：早期诊断和早期治疗可以明显改善肾功能。
【关键词】糖尿病肾病诊治
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）44-0229-01
随着社会经济的发展，糖尿病(DM)的患病率逐年上升，随之而来的并发症也不断升高，尤其是糖尿病肾病(DN)的发病率也不断升高，严重危害人类健康。糖尿病肾病是糖尿病最常见、最严重的三大并发症之一，该病属于糖尿病微血管病变，是一种不断进展的继发性肾小球疾病，目前缺乏有效的治疗方法，其在糖尿病患者中的发生率为25%-40%，是糖尿病致死致残的重要原因之一[1]。现将治疗体会报告如下。
资料与方法
1.1一般资料
本组资料选取2010年1月~2012年12月在我院治疗的糖尿病肾病患者43例，其中男27例，女16例，年龄43岁~78岁。
1.2糖尿病肾病的诊断[2]
2007年最新版份DOQI指南规定，使用同一时间点的尿标本测量白蛋白/肌配比值(ACR)判断糖尿病患者的白蛋白尿情况。微量白蛋白尿是指ACR在30-300之间；大量白蛋白尿是指ACR>300。对于糖尿病患者，如患者出现微量白蛋白尿甚至大量白蛋白尿，并伴有糖尿病视网膜病变时，要考虑进行糖尿病肾病诊断。对于糖尿病肾病的诊断，需要结合糖尿病与其他脏器官来进行诊断，有肾损害表现但可排除其他发病因所致者，以及糖尿病肾病的一些特点如血尿少见、虽进人肾衰竭期限但尿蛋白量无明显减少、肾体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行，必要时作肾穿刺活组织检查。白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的关键，在诊断糖尿病肾病时应诊断是否存在或合并非糖尿病的其他肾脏疾病。凡有以下情况者推荐患者进行肾脏活检以进一步明确诊断是否为糖尿病肾病：①患者有糖尿病病史并有白蛋白尿；②患者有既往非糖尿病的肾脏疾病；③患者出现白蛋白尿并伴有糖尿病眼底病变。
1.3治疗
①控制血糖糖尿病肾病患者的血糖控制可以通过饮食运动调节，药物治疗等措施。肾功能正常患者，饮食蛋白摄入量为0.8g·(kg∕d);肾小球滤过率下降后，饮食蛋白摄入量为0.6g·(kg∕d)，同时应补充足够的热量。降血糖药物的选择，磺脲类口服药首选格列喹酮(糖适平)，因其95%经胆道排泄，仅5%经肾脏排出。肾功能不全时，不宜使用双胍类药物。中、晚期患者推荐使用胰岛素治疗，但值得注意的是此期患者胰岛素因肾功能损害而代谢清除缓慢，要减少胰岛素用量，且不宜使用中效或长效胰岛素，以避免出现低血糖。
②控制蛋白尿一些动物实验和临床研究表明，控制血糖、降低血压是预防和减少蛋白尿的基础治疗。除此之外，最重要的就是ACEI。ACEI不仅可以降血压，还可以降尿蛋白，保护肾功能。ARB只阻断AngⅡ而不影响血管紧张素转换酶的活性，更直接彻底地阻断AngⅡ的作用，且可阻断非ACE来源的AngⅡ，并避免了ACEI因非特异性抑制造成的不良反应。
③降血压糖尿病肾病的降血压药物首选ACEI或者ARB类。对于ACEI和ARB的选用，新指南推荐1型糖尿病合并高血压、蛋白尿患者首选ACEI，2型糖尿病合并高血压、微量蛋白尿患者首选ACEI或ARB，2型糖尿病合并高血压、大量蛋白尿，伴有肾功能不全者首选ARB。有些研究则显示，联用噻嗪类利尿剂和RAAS阻断剂在降血压方面比单独使用一种药物更有效。钙通道阻滞剂能扩张血管，增加肾血流量和减少钠潴留。与ACEI合用对糖尿病肾病高血压有明显的降血压和减少尿蛋白的效果。
④降血脂动物实验发现高脂血症能加重肾损害，降低高血脂对肾脏具有保护作用。糖尿病患者常并存高脂血症，因此糖尿病肾病患者应积极纠正血脂紊乱。血脂控制目标为：总胆固醇＜4.5mmol∕L，低密度脂蛋白＜2.5mmol∕L，高密度脂蛋白＞1.1mmol∕L，三酰甘油＜1.5mmol∕L。在药物选择上如以血清胆固醇增高为主者宜用他汀类，而以三酰甘油升高为主者宜用贝壳特类药物。除了传统的降血脂作用外，他汀类药物通过调节Rho/ROCK信号通路起到抑制系膜细胞增殖、抑制EC堆积、减轻肾小管间质损伤、保护足细胞、抑制氧化应激和炎症反应等作用，进而延缓糖尿病肾病的进展，为糖尿病肾病的药物防治提供了一个重要靶点[3]。
结果
2.1疗效判定治愈：3次以上测定24小时尿微量白蛋白≤30mg；部分缓解：3次以上测定24小时尿微量白蛋白≤100mg；好转：3次以上测定24小时尿微量白蛋白≤200mg；无效：24小时尿微量白蛋白与治疗前比较无改善或加重。
2.2本组病例中治愈18例，好转22例，无效3例。
小结
糖尿病肾病是糖尿病最为常见也是最为严重的并发症之一，病理基础为肾小球基底膜增厚及肾脏的血流灌注改变。其典型病变是微血管基底膜增厚，微血管瘤形成和微血管障碍。其主要原因是因为由于胰岛素的代谢发生障碍，胰岛素缺乏或胰岛素的靶细胞作用缺陷而引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱引起的一种综合征。目前针对糖尿病肾病还没有特异性的治疗方法，主要采取严格控制血糖，包括饮食疗法和运动疗法、降糖药物、降血压及降血脂药物联合应用。考虑DN患者由于饮食控制，摄入热量减少，胰岛素在体内代谢的半衰期延长，高血糖症明显减轻，对胰岛素的需求量减少，容易发生低血糖反应。因此，应用胰岛素治疗糖尿病肾病患者剂量宜小，要严密监测血糖，严防低血糖发生。糖尿病患者出现持续性蛋白尿，病情已属中、晚期，目前的治疗措施难以逆转，故早期诊断、及早治疗糖尿病肾病至关重要。综上所述，早期诊断、早期的积极治疗能有效的控制血糖，改善肾功能，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]刘伟，潘庆敏.糖尿病肾病临床治疗疗效分析[J].河北医学，2012，18(3)：371-373.
[2]陈娟娟.糖尿病肾病的早期诊断与治疗[J].中国医药科学，2013，3(3)：57-58.
[3]缪鋆鋆.中西医结合治疗糖尿病肾病研究述评[J].中医学报，2012，27(6)：748-749.