郭俊玲全金梅(武警后勤学院附属医院呼吸与重症医学科300162)
【摘要】目的探讨危重症患者早期肠内营养支持治疗的观察与护理，为临床危重症患者的护理和早日康复提供依据。方法对ICU危重症患者进行早期肠内营养的病人进行观察和护理。结果早期肠内营养支持为临床危重症患者的护理和早日康复提供依据。结论早期肠内营养对危重症患者的病情进展及预后有较大影响，能明显降低患者的感染率、并发症率,缩短患者病程，减少住院费用。
【关键词】危重症患者早期肠内营养护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0085-02
肠内营养（enternalnutrition，EN）指经胃肠道提供代谢所需的营养物质及其它各种营养素的一种营养支持方式。对于重症监护室的危重病患者，机体处于高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质分解代谢，使患者处于负氮平衡，从而增高了危重症患者的病死率与病残率。同时伴随免疫功能下降，出现了各种并发症，以肺部感染、应激性溃疡较为常见，而应激性溃疡的发生更加剧病情的恶化。营养支持治疗是危重病患者综合治疗措施中不可缺少的重要组成部分，亦是其他治疗得以顺利进行和发挥作用的基础。早期肠内营养，肠腔内的营养物质即具有局部的营养作用，刺激肠粘膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道粘膜结构和功能的完整性，能明显改善危重症患者的免疫功能、代谢和临床疗效。因此“只要胃肠道有功能，就利用它”已成为临床医师的共识。
1对象和方法
1.1对象危重症患者的呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡稳定有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的患者都可接受肠内营养支持。包括①高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人、急性重症胰腺炎、重度颅脑创伤等吞咽和咀嚼困难；②慢性消耗性疾病，如结核、COPD、肿瘤等意识障碍或昏迷、无进食能力者；③消化道疾病稳定期，如消化道瘘、胃肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；④吞咽和咀嚼困难；⑤意识障碍或昏迷、无进食能力者。
1.2方法肠内营养开始的时间愈早，其效果愈好。但临床应用中，对“早期”的界定出现了不同的认识。有的提出在治疗开始时即应给予营养支持，有的在血流动力学基本稳定，腹腔感染灶清除或得到控制给于营养支持。危重症患者在入院后24h内给予经鼻置入胃管和空肠营养管。胃管按常规置入45-55cm，空肠营养管在胃镜引导下置入空肠105-110cm。动作熟练轻稳，抽吸胃液以确认鼻饲管在胃内后予以妥善固定在观察无应激性溃疡及胃潴留，半小时后可以开始喂养。
2护理
2.1心理护理
向患者及家属详细说明肠内营养的意义、实施方法、医患配合的重要性。尤其是鼻插管的不适感,使患者不易接受，甚至产生抵触情绪。因此，及时了解患者对肠内营养适应情况及心理反应至关重要。同时注意观察患者病情,如出现并发症及时调整输液速度或温度等。
2.2肠内营养管的护理
2.2.1妥善固定营养管防止营养管滑脱移位、扭曲盘绕。翻身前应首先保护好导管,然后协助翻身。每天晨间护理完毕,更换固定导管的胶布1次,以免胶布变性脱管。
2.2.2滴注的方法注意滴注营养液的速度与温度。滴注速度太快容易发生腹泻、腹胀、恶心,太慢则不能完成输液量，一般控制在20～80ml/H。同时为防止误吸,滴注时可将床头抬高30～40°。若出现上述症状应减慢速度或暂停滴入,并予相应处理。营养液温度接近患者体温约38℃～40℃。过热可灼伤肠粘膜,过冷易刺激肠道,引起肠痉挛或腹泻。以手腕内侧感温热为宜。夏季室温条件下可直接滴入营养液,冬季可加温,以保持营养液相应的温度。
2.2.3保持管道通畅导管不畅一般有两种情况：一是肠内营养液沉淀或肠内粘液凝结造成。这种情况应以预防为主，在营养液滴注完毕都应使用温开水50mL脉冲式冲洗管道,以保证再次使用不至于管道不畅。另一种原因是管道打折或打结，可用导丝将导管伸直。因此，滴注过程中应按无菌操作进行。为避免污染，应每天更换输液器,滴注期间应定期冲洗管道,以防堵塞。
2.2.4口腔护理由于使用鼻肠管的患者缺乏对口腔腺体的刺激,而使唾液分泌减少,容易引起细菌滋生,并发感染。必须口腔护理2次/d,以保持口腔清洁、避免口腔感染，增加舒适感。
2.3病情观察注意有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘等症状和肠蠕动情况以便随时调整营养液的量、速度和温度，必要时更换营养液。随时和医生配合观察病情变化和肝肾功能以及白蛋白的变化。进一步了解肠内营养的作用。
2.4预防并发症的护理肠内营养常见的并发症是腹泻，通常发生在肠内营养开始阶段，故鼻饲早期应少量多餐，调整好鼻饲的浓度、温度及输注速度。一般鼻饲液温度为35～37℃，不宜过热或过冷。由于鼻饲管较细，应经常用温开水冲洗并保持其通畅，同时加强饮食卫生及鼻饲用具的清洁消毒，确保各环节不被污染。
3护理体会
肠内营养（Enteralnutrition,EN）可直接供给肠粘膜营养底物，改善肠粘膜血液循环，保持肠内正常菌丛，从而保护肠粘膜屏障功能，促进肠蠕动功能的恢复。另外EN更符合生理，使吸收营养因子直接进入肝脏，减轻淤胆。在肠内营养中添加精氨酸，谷氨酰胺等物质还可发挥调节免疫反应等作用。肠内营养具有操作方便、经济、安全、符合生理、疗效好、易耐受等特点,并克服了完全肠外营养的价格昂贵、易感染,微量元素缺乏的不足之处,避免长期禁食导致的胃肠萎缩。但同时具有腹泻、恶心、呕吐、高血糖等缺点。因此，在肠内营养期间进行严密的观察，尤其是有糖尿病史的患者，要随时检测血糖的变化并酌情加入适量的胰岛素。EN开始的时间愈早，其效果愈好。但临床应用中，对“早期”的界定出现了不同的认识。有的提出在治疗开始时即应给予营养支持，实际上，当危重患者的呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定之前应用营养液，只会增加机体代谢的负担；另外肠道功能尚未复苏，给予EN将会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅不能达到治疗的目的，而且还加重了生理功能的紊乱。有的在血流动力学基本稳定，腹腔感染灶清除或得到控制给于营养支持。因此，早期肠内营养(Earlyenteralnutrition，EEN)对危重症患者的病情进展及预后有较大影响，能明显降低患者的感染率、并发症率,缩短患者病程，减少住院费用，如能合理应用，值得临床推广。
参考文献
[1]高端良，谭华玲，万青.重型颅脑损伤早期肠内营养预防应激性溃疡疗效观察及护理[J].现代医药卫生杂志，2008，9(3):24.
[2]么改琦安卫红朱曦等内和外联合段性营养对重症急性胰腺炎患者治疗效果的影响[J］．中国临床营养杂志，2008，16(1):33-34．
[3]李佳,邹常林,陈鄢津.重症颅脑损伤患者早期肠内营养应用临床观察[J].淮海医药,2009,(05)
[4]李元新,李介寿.肠内营养支持的进展.江苏临床医学杂志,2002,6(2):90-95.
[5]王丽波,杨玉美.早期肠内营养对胰十二指肠切除术后患者营养状况的影响[J].南方医科大学学报,2009,(03).