潘瑞钰（双流县第一人民医院急诊科四川双流610200）
【摘要】目的：探讨急诊行负压封闭引流技术治疗撕脱伤的临床效果。方法：72例撕脱伤患者被随机分为两组，对照组行急诊清创、皮瓣原位缝合治疗；实验组行急诊清创、皮瓣复位固定，创面行负压封闭引流；比较两组患者皮瓣存活率，创面平均愈合时间。结果：实验组和对照组的皮瓣存活率分别为94.4%和80.5%，其差异具有统计学意义(P＜0.05)；实验组中创面愈合时间较对照组明显缩短(P＜0.05)。结论：急诊行负压封闭引流技术治疗撕脱伤可提高皮瓣存活率，加速创面愈合。
【关键词】负压封闭引流技术撕脱伤急诊治疗随机地
【中图分类号】R64【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0069-02
皮肤撕脱伤是门急诊常见外伤之一，撕脱皮瓣回植是修复创面的主要方法，但因撕脱皮瓣不规则，蒂部血液循环无法供应远端皮瓣而出现远端缺血坏死，如何改善皮瓣远端的血液供应，提高回植皮瓣的存活率，是长期困扰临床医师的问题。近年来，我院对撕脱伤患者急诊行皮瓣原位回植后采用负压封闭引流技术取得良好效果，现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
2009年5月至2011年5月期间，因外伤至四肢皮肤撕脱急诊来我院治疗的患者72名，将其随机分为实验组和对照组，各36例。实验组中男性20名，女性16名；年龄19～60岁。对照组中男性22名，女性14名；年龄18～56岁。所有患者均符合撕脱伤的诊断；并除外伤前合并糖尿病及其他脏器功能障碍者。两组患者性别、年龄、皮肤撕脱面积及就诊时间均无明显差异（P＞0.05）（见表1），两组间具有可比性。
表1两组患者就诊时一般情况的比较
注：两组一般情况的各项比较均无明显差别，P＞0.05
1.2治疗方法
72例患者均在局麻下行局部清创：清除创面明显坏死组织，适度修剪皮瓣边缘使其整齐、易于缝合；3%双氧水、0.9%生理盐水、稀释碘伏液顺序灌洗消毒创面。对照组于术中行皮瓣原位缝合，皮瓣下放置橡皮引流条，外加消毒纱布覆盖，适当加压包扎。实验组清创后于皮瓣远端、纵轴线两侧行大间距缝合数针，安置负压封闭引流（VSD），保持负压70～90mmHg持续吸引，5日后撤除负压引流；观察负压引流情况，发现活动性出血，立即终止负压吸引，手术彻底止血，改用常规缝合、包扎固定。同时，两组患者患肢制动，行抗感染治疗。
1.3观察指标：
两组患者回植皮瓣的存活率，创面平均愈合时间。
皮瓣存活的评价标准[1]：术后10天连续观察皮瓣情况。存活：皮瓣周围无红肿等炎症反应，干燥、饱满、弹性好、按压后可迅速恢复红润、皮温正常。基本存活：皮瓣周围无炎症反应，皮瓣及切缘表皮呈灰白色，弹性欠佳。可伴有水泡、紫红色或暗黑色，表皮部分坏死，但有肉芽组织形成，可不需要植皮治疗。未存活：所植皮瓣全层坏死.全层颜色变黑、切割时不流新鲜血液且无痛觉，需植皮治疗。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0软件处理数据，存活率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验中，负压引流组中负压保持良好，所有创面均未出现活动性出血，负压吸引初期伴有轻微疼痛，能忍受，患者依从性良好。
实验组皮瓣存活30例，基本存活4例，存活率达94.4%；4例患者仅局部表皮坏死，撤除负压吸引后，给予常规换药，愈合良好；2例皮瓣坏死，行再次植皮手术封闭创面后愈合。对照组皮瓣存活24例，基本存活5例，存活率为80.5%；7例未存活，皮瓣坏死，需行再次手术治疗封闭创面。实验组皮瓣存活率明显高于对照组（P＜0.05）（表2）。
实验组中皮瓣愈合时间为7～15d，平均10.6±2.5d；对照组皮瓣愈合时间为9～22d，平均愈合时间为14.6±4.2d；实验组的皮瓣愈合时间较对照组明显缩短（P＜0.05），差异有统计学意义。
表2两组治疗后皮瓣存活情况的比较
与对照组比较★：P＜0.05
3讨论
皮肤撕脱伤是一种较严重的机械性创伤，随着经济不断发展，工伤及交通事故等不断增多，撕脱伤呈现出逐年递增的趋势。临床上常规的治疗原则包括及时的救治、创面清创，尽可能地实施一期撕脱皮瓣原位回植，若污染严重甚至伴发感染，可待创面情况改善，新鲜肉芽形成，创面较清洁时行中厚皮或全厚皮移植。实际工作中发现，即使较清洁的皮瓣行原位回植后，因撕脱皮肤长宽等形状不规则，出现皮瓣远端坏死，甚至继发感染，导致皮瓣大面积坏死，创面愈合困难。如何提高一期皮瓣回植的存活率，成为困扰基层医务工作者的一大问题[2]。
撕脱皮瓣在早期主要靠蒂部血液供应，而皮瓣远端则主要靠局部渗出营养。若一定时间内，回植皮瓣远端不能与邻近组织建立血液供应，则会发生缺血坏死，出现一系列不可逆性变化。解决这一问题的思路有两个：1、加速远端血液供应的建立，目前较多的是采用高压氧治疗，促进新生毛细血管形成，有利于受区血管长入皮瓣及皮瓣内血管与受区血管床的连接，从而改善皮瓣内血液循环[3]；2、提高皮瓣蒂部对远端皮瓣的血液供应，为远端建立血液循环争取时间。在通常的皮瓣设计中，随意皮瓣的长宽比例一般不宜超过2:1，即使血供良好的部位也只能稍放宽至2.5～3:1，超过一定的比例，皮瓣远端就会发生缺血缺氧坏死[4]。而现实中撕脱皮瓣的多为尖锐刺入，暴力撕扯所致，导致其长宽比例较大，皮瓣远端常常发生缺血坏死，多需要二期植皮封闭创面，增加了病人痛苦。如何能使撕脱伤后回植皮瓣的存活率提高，就一直是临床讨论的话题之一。
负压封闭引流技术（VSD）是近些年在骨科、烧伤整形外科开展较广泛的技术。通过良好的接触式负压引流，使创面于外界隔开，组织了细菌的侵入，预防感染，更重要的是通过持续负压吸引作用，可提高创面微循环的血流速度，改善血液循环；负压作用下，局部渗出、毒素及坏死组织及时得到清除，保持深部创面的清洁，由此提高创面愈合的速度[5]。值得注意的是，小范围节段性负压吸引的效果类似于“水泵”，在血管外给予持续负压，其主要作用是提高血流速度，增加血管近端边缘的血流压力，其结果不仅不会使血管塌陷封闭，而是将更多的势能转化为循环动能，血供距离增加，从而达到滋养更远端组织的作用。此外，在远端皮瓣的边缘，健存组织中的毛细血管在负压具有方向性的作用力下，加速向皮瓣内植入，加快了远端皮瓣血液供应建立的速度[6～8]。
本次试验中，实验组在缝合时采用大间距间断缝合，起到固定皮瓣作用，减少了手术操作对周围组织的进一步损伤，采用负压吸引后撕脱皮瓣的存活率得到明显提高，二期手术植皮修复的发生率也就随之减少，减轻了病人负担；随着皮瓣血供的增加，皮瓣存活率大大提高，愈合的速度也得到显著提升，减少了病人住院时间，提高患者生活质量。我们认为，急诊行负压封闭引流技术治疗撕脱伤，可加速回植皮瓣愈合，是一种值得推广的治疗方法。
参考文献
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