黄利荣（江苏省盐城市第一人民医院心胸外科224005）
【摘要】食管癌是我们国家的高发疾病，早期食管癌患者首选外科手术治疗。与传统的开放性手术相比较，食管癌微创手术具有创伤小、出血少、术后恢复快和术后并发症少等优点，在临床上的应用越来越广泛。临床上，食管癌微创手术的方式较多，本文就食管癌手术方式作一论述。
【关键词】食管癌微创手术方式进展
食管癌是我国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]，近年来引起了广泛关注。针对食管癌的治疗，当前的基本策略是手术和放疗、化疗相结合的综合治疗方案，外科手术治疗仍为主要和首选的治疗方案。外科手术治疗食管癌在近几十年的发展中取得了明显的进步，但传统的开放性手术创伤大、术后并发症发生率及死亡率较高。食管癌微创手术最早见于1993年Collard的报道[2]，微创手术尽管起步较晚，但由于其具有出血少、疼痛轻、术后并发症少和恢复快等优势[3]，2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）临床指南修订已将微创食管癌切除术列为标准食管癌术式之一。随着微创理念的不断深入，食管癌微创手术已经成为食管癌手术治疗新的发展方向。
食管癌微创手术方式多样，其中以胸、腹腔镜联合手术和单纯胸腔镜与开腹手术联合应用较多。下文将迪欧目前食管癌微创手术的主要方式作一介绍。
胸腔镜辅助小切口
手术步骤：全身麻醉，行双气支气管插管；一般采取左侧卧位，右上肢固定于麻醉架上；手术切口采用4个切口，完成食管的游离和胸腔内淋巴结清扫，腹部完成胃游离，在胸腔内或颈部吻合。杜仕建等[4]采用胸腔镜辅助小切口食管癌根治术治疗68名食管癌患者，手术成功率100%，无术后并发症，手术治疗效果理想。朱坤寿等[5]采用腹腔镜联合胸腔镜辅助小切口食管癌根治术治疗43名食管癌患者，43例手术均获成功，无中转开腹或开胸，无围手术期死亡，全组术后近期随访效果良好。胸腔镜辅助小切口行食管癌根治术安全可行，操作容易，扩展了适应症，是微创、有效的手术方法。
经右胸手辅助胸腔镜
手术步骤：患者全麻，行双腔气管插管;患者右侧躯体抬高45度，通过腹部切口游离胃,应用胸腔镜技术结合单手经右侧肋弓下腹膜外或膈肌切口径路进入右胸腔辅助操作，游离胸段食管，清扫纵隔淋巴结，颈部食管胃吻合术。陈溉等[6]完成经右胸手辅助胸腔镜食管癌切除术17例，其中15例经胸腔镜手术成功，1例因双腔气管插管失败，1例因胸腔粘连中转开胸，手术术效果较为满意。黄镇等[7]采用手辅助电视胸腔镜食管癌切除术对45例食管癌患者进行手术，其中2例因单肺通气不满意中转开胸外,其余43例均成功完成。手术过程死亡，术后发生左颈部吻合口瘘1例，胸胃瘘1例，处理后均治愈。手辅助胸腔镜手术无需改变体位，在操作手的配合下，整个手术操作更容易，同时拓展了微创适应证。但由于手术需要开腹游离胃，创伤较大，且操作手难以到达上纵隔。
全胸腔镜
手术步骤：患者先左侧卧位在全胸腔镜下完成胸段食管的游离和淋巴结清扫，再改成平卧位，使用腹腔镜辅助小切口完成胃游离、淋巴结清扫和管状胃的制作，最后行颈部吻合。谭黎杰等[8]推荐使用俯卧位下胸腔镜手术，使肺自然下垂，胸腔内食管更容易游离。此术式创伤极小，胸部完全微创腹部采用微创加小切口，方便行胃残端的缝合加固。不过，此术式的腹部切口会加重术后疼痛，影响术后患者呼吸功能的恢复；颈部吻合口瘘、狭窄和喉返神经损伤几率增高，胃酸反流误吸几率也增高。
胸、腹腔镜联合
手术步骤：先在全腹腔镜下做空肠造瘘建立术后营养通路，再完成胃的游离、淋巴结清扫和管状胃的制作，然后改变体位在全胸腔镜下完成食道游离，最后用吻合器完成胸腔内吻合。此手术最大优势是创伤最小，尽管手术效果显著[9,10]，但由于手术费用昂贵，胸腔内吻合难度大，所以应用并不广泛。
电视纵隔镜
手术步骤：单腔气管插管静脉复合全身麻醉后,患者取肩部垫高仰卧位,为左颈部沿胸锁乳突肌前缘做一手术切口，上腹正中切口，再经颈部切口和食管膈肌裂孔放置纵隔镜，游离胸段食管;再游离胃，最后行颈部吻合[11]。谭黎杰等[12]对32例食管癌患者进行电视纵隔镜切除与28例传统开胸食管切除进行了比较，两组并发症发生率无明显差异，但喉返神经损伤、心律失常发生率前者高于后者，随电视纵隔镜技术的熟练，这些并发症发生率明显下降。此术式安全可行，通过清晰放大的镜下手术视野进行操作，可使对食管滋养血管的处理更为确切，可明显减少手术失血量，手术不需开胸，减少了对心肺的刺激和干扰，对肺功能极度不良的患者适用，术后肺部并发症发生率明显降低。但是，电视纵隔镜对隆突下和下肺韧带淋巴结清扫困难，患者肿瘤病理分期要求不超过T2N0M0，限制了此术式的应用。
微创外科是外科发展的一个方向和趋势，随着设备的更新与技术的进步，在食管癌手术中的应用将更加广泛。目前，不同的微创手术方式之间尚缺乏随机、对照研究，效果也有待进一步证实。目前采用的不同微创手术方式各有利弊，并不是一种术式就能适用于所有患者，在实践中要根据患者的全身情况、病变情况、经济情况以及术者的经验和医院设备条件等做出选择，在肿瘤根治性得到保证的前提下，实施最优的微创手术。
参考文献
[1]张熙曾.食管癌[M].北京:北京大学医学出版社,2006:7.
[2]CollardJM,LengeleB,OtteJB,etal.Enblocandstandardesophagectomiesbythoracoscopy.AnnThoracSurg,1993,56:675-679.
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[4]杜仕建,张秀琼.胸腔镜辅助小切口食管癌根治术的临床效果观察.四川医学,2011,33:1633-1634.
[5]朱坤寿,王枫,张德荣.腹腔镜联合胸腔镜辅助小切口食管癌根治术的临床应用.腹腔镜外科杂志,2010,15:909-912.
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[7]黄镇,张奕,林益民,等.手辅助电视胸腔镜食管癌切除术45例分析.福建医药杂志,2010,32:33-34.
[8]谭黎杰,王群,冯明祥,等.一种新的食管切除法?——俯卧位胸腔镜食管切除术(附8例报告).中国临床医学,2009,16:720-721.
[9]陈海泉,相加庆,缪珑升,等.胸、腹腔镜联合IvorLewis食管癌根治术.中国微创外科杂志,2009,9:709-711.
[10]朱征,童继春,毛小亮,等.微创与开放手术治疗食管癌的临床对照研究.南京医科大学学报（自然科学版），2011,31:1837-1840.
[11]TangokuA,YoshinoS,AbeT,etal.Mediastinoscope-assistedtranshiatalesophagectomyforesophagealcancer.SurgEndosc,2004,18:383.
[12]徐正良,仇德惠.电视纵隔镜辅助食管切除术安全性探讨.中国微创外科杂志,2003,3:406.