孟凡霞(黑龙江省鹤岗市红十字医院154100)
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0161-02
1临床资料
1.1临床表现主要症状为停经后出现阴道流血和腹痛。孕12周前发生的流产，开始时绒毛与蜕膜剥离血窦开放，出现阴道流血；剥离的胚胎及血液刺激子宫收缩，排出胚胎，产生阵发性下腹部疼痛。当胚胎完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止，所以早期自然流产的全过程为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，胎盘继胎儿娩出后娩出，通常出血不多，所以，晚期流产的全过程为先出现腹痛(阵发性子宫收缩)，后出现阴道流血。自然流产时检查子宫大小、宫颈口是否扩张以及是否破膜，根据妊娠周数及流产过程不同而异。
1.2辅助检查
1.2.1B型超声检查对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
1.2.2激素测定血孕酮水平及绒毛膜促性腺激素动态测定可协助判断先兆流产的预后。
早期自然流产应与异位妊娠及葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
2处理
2.1先兆流产临床上以保胎为治疗原则，约60％的先兆流产经恰当治疗有效。绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激，如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张和顾虑。注意足够的营养。必要时给以对胎儿危害小的镇静药，如苯巴比妥(鲁米那)0.03～0.06g，每日3次。保持大便通畅，如便秘，可服用缓泻药，如通便灵1～2粒／日。黄体功能不足者可给予黄体酮20mg，每日1～2次肌内注射。或绒毛膜促性腺激素或烯丙雌醇(多力妈)等早期应用。其次，维生素E每日100mg口服有利于孕卵的发育，甲状腺功能低下患者可应用小剂量甲状腺片。经过两周治疗，如阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声检查发现胚胎发育不良，β-绒毛膜促性腺激素持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。此外，对先兆流产患者的心理治疗也很重要，要使其情绪安定，增强信心。
2.2难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
2.3不全流产一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。出血多有休克者应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。
2.4完全流产症状消失，B型超声检测宫腔内无残留物，如无感染，一般不需特殊处理。
2.5稽留流产处理较困难。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，并做好输血准备。若凝血功能正常，口服炔雌醇1mg每日2次，或口服己烯雌酚5mg每日3次。连用5日以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止子宫穿孔，一次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素(5～10U加于5％葡萄糖液内)，也可用前列腺素或依沙吖啶(雷夫奴尔)等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。如凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
2.6习惯性流产染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。在孕前应进行卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及丈夫的精液检查，女方尚需进行生殖道检查，包括有无肿瘤、宫腔粘连，并做子宫输卵管造影及宫腔镜检查，以确定子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕14～18周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10～20mg肌内注射，或绒毛膜促性腺激素3000U，隔日肌内注射一次。确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床休息，禁性生活，补充维生素E及心理疗法。
近年来发现习惯性流产与人类组织相容性抗原(HLA)及抗磷脂抗体关系密切。夫妇间组织相容性抗原相似性频率越高，流产率亦越高，其中以DR抗原相似的流产率最高，有研究者对不同原因的习惯性流产患者行主动免疫治疗，将丈夫或他人的淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部作多点皮内注射，妊娠前注射2～4次，妊娠早期加强免疫1～3次，妊娠成功率可达70％～90％。在治疗方面，Lubbe建议用泼尼松及小剂量阿司匹林治疗。泼尼松每日口服40mg，阿司匹林每日口服75mg，连续至分娩为止。
2.7流产感染治疗原则为积极控制感染，尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，应用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续给予广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极抢救休克。若感染严重或腹盆腔有脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。
3讨论
进行孕前查体、医学咨询、请求优生指导。过劳、外伤、精神刺激、性交等因素可引起流产，孕期应注意避免过度劳累，防止腹部外伤，保持心情愉快，在妊娠前3个月及最后1个月禁止性生活。孕妇患某些疾病，如急性传染病可使胎儿死亡、流产，黄体功能不全、甲状腺功能低下或亢进、糖尿病等，可影响蜕膜、胎盘、胎儿的发育而致流产，孕前应积极治疗原发病，或妊娠期间用药控制病情使之稳定，预防发生流产。妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以至流产。临床上常检查的有血型抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等。如有此类免疫因素存在，应针对病因治疗，待免疫因素消除后再次妊娠。能够引起自然流产的环境因素有物理性的、化学性的和生物性的。如放射性物质、重金属、滴滴涕(DDT)、农药等孕期应避免接触。基因异常是自然流产最常见的原因，自然流产后的妇女应和丈夫一起做染色体检查以了解是否存在染色体异常。
参考文献
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