栾金红赵龙刚（吉林省白山市中医院内科疗区吉林白山134300）
【中图分类号】R254【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0387-02
【摘要】分析《伤寒论》原文及张仲景制方用药本义，炙甘草汤是滋阴养血，通阳复脉之方。又名复脉汤。为临床常用的经典名方。临证应辨清气血阴阳之所属，观其脉证，随证加减。应万变不离仲景立意之根本。
【关键词】炙甘草汤方药分析辩证论治
炙甘草汤出自汉代张仲景之《伤寒论》，177条原文曰[1]：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣组成。方能调阴阳，补气血，悸可宁而脉可复，故又名复脉汤。为临床常用经典名方。
1原文解读
伤寒是指外感风寒而即发的疾病，因太阳主表，风寒之邪外袭于肌表，太阳首当其冲，邪犯太阳之表。伤寒，若病在太阳，当见恶寒、发热、脉浮等表证。今不见表证，却见脉结代、心动悸的脉证，说明病在太阳而内累少阴。因太阳与少阴为表里，太阳感寒，若少阴内虚，则极易出现少阴心悸之证，也有心主素虚，复感风寒而见心动悸、脉结代者。本条原文置于太阳病篇的最后部，说明本证是外感邪气，已经过了一段时间，或失治，或误治，外邪损伤了气血津液，造成脏气虚衰，脉搏不续出现心动悸、脉结代之证。心动悸即[2]虚里部位跳动不安，营血既亏，心无所养，真气以馁，则心惊，脏神不宁，所以现心动悸之证。《医宗金鉴》曰[3]：“心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不自安也”。表现为心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主。脉结代《伤寒论》178条中有明确的论述。结脉缓而时一止，止有定数。代脉脉来一止，止有定数，良久方来。都属于节律失常而有歇止的脉象，结脉不规则歇止，歇止时间短，代脉则是有规则的歇止，歇止时间较长。两脉不能同时并见，但可见同一个患者。结脉为气血虚，心力不继。代脉为脏器虚衰。遇此脉证，虽有表证，但里证为急，当先治里，用炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉。
2方药分析
李时珍在《本草纲目》中说：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”[4]现在从其说，“汉之一两，可用3g。”[5]故炙甘草汤方现代参考剂量为炙甘草（12g），生姜（9g），人参（6g），生地黄（48g），阿胶（6g），麦门冬（10g），麻仁（10g），大枣（10枚）。水煎服，阿胶烊化，冲服。炙甘草汤中甘草仅四两（12g），却冠以“炙甘草汤”，乃由于方中炙甘草为主药，味甘入心，能益气养心，通经脉，利血气，甘能养脾健胃，本方滋阴要皆为甘药，说明健胃气是本。张仲景《伤寒论》全篇，始终贯穿着“保胃气”“存津液”的法则，有胃气则生，无胃气则死，留得一分津液，便有一分生机，这对我们临证实践中具有现实的指导意义。又配人参、大枣补气益胃，使气血生化有源，以复脉之本，配生地、麦冬、阿胶养心血，滋心阴，充心脉，方中重用生地，剂量最大，滋阴养血，峻补真阴。此仲景救阴退阳之法。后世许多医家认为此药为君药。该方中之火麻仁，甘、平，入脾、大肠经，润肠通便，滋养补虚，不入心养神。加桂枝振奋心阳，配以大剂滋阴养血之品，功能燮理阴阳，调畅心脉，配生姜更能温通血脉，用清酒煎煮，通阳以利血脉，使滋阴而无滞结之患，现代不妨以黄酒代用。用量的多寡，在一个方剂里配伍上极其重要，临床上应用此方随心所欲，改动药味和比例，疗效差。古人制方有法，择药精能，钱数配合得宜，毫无遗蕴，值得后人去学习和体会。
3加减化裁
清代温病学家吴鞠通在炙甘草汤（复脉汤）的基础上创造了加减复脉汤，由加减复脉汤的基础上又创造了一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠、救逆汤。用于治疗温病，对后世有深远的影响。加减复脉汤[6]是在复脉汤中去参、桂、姜、枣、酒之辛甘温热药物，加入酸甘敛阴养液之白芍，而成加减复脉汤。一甲复脉汤在加减复脉汤基础上加生牡蛎去麻仁。二甲复脉汤即一甲复脉汤加火麻仁、鳖甲。三甲复脉汤即二甲复脉汤加龟板。大定风珠即三甲复脉汤加五味子、鸡子黄。救逆汤即一甲复脉汤加龙骨。笔者临床运用炙甘草汤方时，根据具体情况适当变通，方中可加酸枣仁以增强养心安神定悸之力；兼血瘀者加丹参、红花、川芎、桃仁等活血之品，兼痰浊者加半夏、瓜蒌等以化痰；兼浮肿者加葶苈子以辛开苦降，泻肺行水，利水消肿；湿阻加厚朴、苍术等化湿之品；气滞加陈皮、枳壳等理气之品；心肾不交加黄连、肉桂交通心肾。临证时“整体观念，辩证论治”，加减变化谨守病机。
4辩证论治
炙甘草汤之功效在滋阴养血，通阳复脉，其治在心，所适应之脉结代、心动悸乃阴阳两虚，心失所养所致。炙甘草汤[7]“证治的根本乃是外感之后阴伤气亏。……应当最适合病毒性心肌炎后遗症脉结代、心动悸者”。心动悸有多种可能，如[7]“心虚胆怯，心脾两虚，肝肾阴虚，心阳不振，水饮凌心，血瘀气滞，痰浊阻滞，邪毒犯心等”。本证“心动悸”是津血不济的“脉结代”，如无“脉结代”而只是“心慌心跳”，则不完全是炙甘草汤的适应证。心律失常祖国医学将其归于心动悸，脉结代一类病证，临证探之，该病病因复杂，证型错综，兼证各异，治疗中必须用药得当，方可取效。炙甘草汤病机为心阴阳两虚，但临床虚实相兼也多，临证应辨清气血阴阳之所属，观其脉证，随证加减。炙甘草汤[11]对氯仿诱发小鼠室颤、乌头碱诱发大鼠心律失常、结扎大鼠冠状动脉诱发心律失常均有明显抑制作用。研究表明[12]应用加味炙甘草汤可明显改善24hHolter检测的室早数量，总有效率为71.7%。临床上常用此方治疗冠心病、风心病、病毒性心肌炎、甲状腺机能亢进所引起的窦性心律不齐和传导阻滞，或房性期前收缩、室性期前收缩以及自主神经功能紊乱所引起的心悸气短和心动过速、脉结代等症均可加减使用。炙甘草汤歌诀曰[9]：“炙甘草汤……虚劳肺痿效如神”。因虚损劳伤而致阴虚肺伤，肺叶枯萎的慢性虚弱疾患可用本方。《宝鉴》用治呃逆，章纳川曰[10]：“呃逆之症，独见胃气上冲，无肺气下降之力，盖津干液绝，脾肺已难堪矣。其病已笃，而非此汤之药何能救耶。……养阴即是降胃逆”。炙甘草汤加减[13]针对恶性肿瘤患者放化疗后产生的心阳虚、心阴虚、心阴阳两虚的虚劳性心悸有较好的疗效，同时保证了放化疗的顺利进行，值得在临床推广使用。炙甘草汤[14]有补益营阴、调和气血、调和营卫等作用，可治疗营阴耗损、营卫失运之顽固性失眠。炙甘草汤[15]配伍用于低血压、便秘、崩漏、慢性萎缩性胃炎等病证诊治，均取得可靠疗效。临证应万变不离仲景立意之根本，方能应付自如，效如桴鼓。
参考文献
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