蒙向铖覃小武韦东李林峰（柳江县人民医院骨科广西柳州545100）
【摘要】目的探讨微创治疗胫骨中下段骨折的治疗方法。方法对66例胫骨中下段骨折的患者分别应用微创经皮插入钢板（观察组）和切开复位内固定（对照组）治疗，分析两种方法治疗对骨折愈合及踝关节功能恢复情况的影响。结果观察组患者手术切口长度、住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)，术后骨折愈合时间两组无统计学差异,Johner-wruhs标准评定治疗指标观察组明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0．05)。结论微创经皮插入钢板治疗胫骨中下段骨折较传统手术方法具有方便、可靠，创面小，感染率低，有利于软组织修复和骨折愈合等优点，是较为理想的内固定方法，值得临床推广使用。
【关键词】胫骨下段骨折微创钢板内固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0100-01
ClinicalStudyofMinimallyInvasivePercutaneousInsertionofSteelPlateforTreatmentofFractureofMiddleandLowerSegmentofTibia
【Abstract】Objective:Todiscussthemethodofminimallyinvasivetreatmentforfractureofmiddleandlowersegmentoftibia.Method:66patientswithfractureofmiddleandlowersegmentoftibiaweretreatedwithminimallyinvasivepercutaneousinsertionofsteelplate(observationgroup)andopenreductionandinternalfixation(controlgroup)separately.Impactsofthetwotreatmentmethodsonconditionsoffracturehealingandanklejointrecoverywereanalyzed.Result:Surgicallengthofincisionandhospitalstaysofobservationgroupwereobviouslyshorterthancontrolgroup(P<0.05).Therewasnosignificantdifferencebetweenpostoperativehealingtimeofthe2groups.OntreatmentindicatorsevaluatedbyJohnner-wruhsstandard,nosignificantdifferenceexistedbetweenthe2groups(P>0.05).Conclusion:Minimallyinvasivepercutaneousinsertionofsteelplatefortreatmentoffractureofmiddleandlowersegmentoftibiahasadvantagesofconvenience,reliability,smallwoundsurface,lowinfectionrateandbenefitforsofttissuerecoveryandfracturehealing,soitisanidealinternalfixationmethodandworthofbeingpopularizedinclinicalapplication.
【Keywords】fractureofmiddleandlowersegmentoftibia;MinimallyInvasive;SteelPlate;InternalFixation
胫骨下段骨折是临床较为多见的骨折类型之一，由于胫骨远端局部解剖特点，骨折后血运较差，往往愈合缓慢。临床上治疗此类骨折主要有：传统的切开复位固定术和近年来推广使用的微创疗法。使用传统方法需要切开软组织和剥离骨膜，会造成软组织严重损伤，容易发生如切口感染、局部皮肤坏死、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[1]。随着研究的深入，如何尽量减少对骨折部位血运的影响，以及尽可能保持骨折处生物完整受到骨科医师的重视，而微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)具有手术创伤小，感染率低，愈后好的优点近年来在临床也多有推广。本研究分析了我科2010年5月-2012年12月收治的33例微创经皮插入钢板治疗胫骨中下段骨折的患者，现报告如下:
1资料和方法
1.1临床资料选择我科2010年5月-2012年12月收治的66例胫骨中下段骨折的患者，男性21例，女性12例。年龄21-53岁，其中交通伤48例，扭伤8例，压伤10例；开放性损伤8例，闭合性损伤58例。就诊时间全部在5小时以内；随机分为观察组和对照组，每组33例，两组患者在性别、年龄、病情轻重等方面无显著差异，具有可比性。
1.2治疗方法：术前常规予支具固定，抬高患肢，对畸形明显者予跟骨结节牵引，对开放性骨折者行急诊清创，手术时机最好在肿胀消退后皮肤出现皱褶后，手术分为观察组和对照组，观察组：硬膜外麻醉后，在骨折线的远侧做一3cm切口，为保护骨折处软组织的血供，切口不应直接暴露骨折区，也不要剥离骨膜，在深筋膜与骨膜用骨膜剥离子推出一潜行隧道，接骨板插入潜行隧道中，在C型臂X线机的监视下行间接复位，不要求必须解剖复位，达到功能复位即可[4]，而接骨板也有较好的服贴，远端切口先拧入1枚螺钉固定，持续牵引在C型臂X线机透视下调整接骨板位置到最佳，用点状复位钳通过触及皮下接骨板孔临时固定，对应各螺钉孔取1.0cm左右小切口，钻孔拧入螺钉固定，通常情况下骨折线两侧各拧入3-4枚螺钉。在C型臂X线机透视下进一步证实骨折对位对线良好后冲洗、关闭切口，并予弹性绷带包扎患肢；对照组：采用传统切开复位内固定术，切口选取胫骨外侧，切开后进行逐层分离，暴露骨折端，直视下进行解剖复位，过程中注意保护骨膜。置入钢板，塑性、调整钢板贴和度并使其位于合适位置，钻孔、拧入螺钉固定，然后冲洗切口，逐层缝合。术后3天可进行膝关节及踝关节不负重的功能锻炼，术后2周拆线后可扶拐下床行不负重功能锻炼，并按照术后X线检查恢复情况决定是否进行部分至完全负重。
1.3疗效观察[3]：参照Johner-wruhs评定标准。
2结果:
2.1观察组患者手术切口长度、住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后愈合时间两组无统计学差异，见表1：
表1两组患者治疗指标
P<0.05
3讨论
胫腓骨骨折往往是高能量损伤所致，常呈开放性，或伴有严重软组织损伤，传统治疗方式需要长期石膏或牵引固定，在治疗骨折同时也牺牲了临近关节功能，并且骨折复位和固定困难，容易发生骨不连或迟缓愈合，疗效欠佳。而手术有利于骨折复位和有效固定，也有利于早期功能锻炼。传统手术采用钢板切开复位内固定，虽然能固定良好，解剖复位以及早期功能锻炼，但往往需要切开大面积的软组织和骨膜，手术创面大，容易发生切口不愈合、感染和皮肤坏死、骨髓炎、迟缓愈合或不愈合以及钢板外露、内固定松动或断等。微创经皮接骨术是一种微创化概念骨折内固定方式，采用间接复位及经皮插入技术进行钢板内固定。最早在1997年由KrettekC．等[3]报道使用，近年来其先进的手术理念在国内也被推广使用，广泛用于各种部位的骨折。由于该手术方法能够保护骨折部位的血供，减少对骨膜的压力，为愈合提供良好的条件，是微创骨科的发展趋势。小切口在骨膜外插入钢板固定的方法因为不要求解剖复位，所以在骨折固定时能够最大程度的保护髓内外血运，从而骨折愈合提供良好的血运基础，切口也较美观。术程中，骨折端的血运及软组织保护十分重要，不能为了内植物与骨折部服贴或过度追求骨折块复位而反复操作破坏局部血运。微创经皮插入钢板内固定对于皮肤条件不好，不适合广泛切开手术的患者尤为适合。在手术时机的选择上，普遍认为在患肢尚未出现明显肿胀前手术最合适，对于已经产生明显肿胀的患者，可进行消肿处理后再行手术，但在偏远农村，患者多数为文化素质较低的农民，让他躺在床上等待肿胀消退后再做手术多不能接收，只要没有张力性水泡，均可以伤后3天内进行手术，不用担心切口缝不起。术中及术后要严密观察患肢情况，作相应处理。术后应抬高患肢，积极活动，若患肢有明显肿胀，要积极予药物消肿治疗。
综上所述，微创经皮插入钢板技术治疗胫骨中下段骨折符合生物学原则，能够很好的解决术后皮肤坏死、感染、愈合不佳等问题，损伤小、出血少、恢复快，能够明显缩短住院时间，减轻患者痛苦，经济实用，值得临床推广。但是也有不足之处，比如复位不佳，在基层医院手术室不一定配备有C臂X光机，需术中拍片，等待结果也增加了手术时间。另外，反复透视或拍片会增加患者X光照射，透视下复位和打钉，手术者也要吃光，X光的损害也值得重视。
参考文献
[1]荣国威,翟桂华,刘沂,等译．骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2000.
[2]王国胜,尕蓉莉,沈志敏.MIPPO与切开内固定治疗胫骨中下段的系统评价[J].新疆医学,2013,18(9):36-38.
[3]KrettekC,SchandelmaierP,Miclau,etal.Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthcsjs(MIIPO)usingtheDCSinproximalanddistalfemoralfractures[J].Injury,1997,28(14):A20-A3O.
[4]孙月华,龚伟华,朱振安,等,微创经皮插入接骨板内固治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(1):9-11.
[5]张森,赵劲民,李晓峰,等,微创经皮钢板内固定与切开复位钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效比较[J].广西医科大学学报,2013,30(6):901-904.