王伟强1李浩生1翁宁榕2
(1甘肃省环县中医院甘肃庆阳745700；2福建中医药大学福建福州350108)
【摘要】本文旨在探讨《伤寒论》之“辨”，试从疾病的发展过程这一角度予以解读。认为从出现症状到最后症状转化为证据——从症状走向证候的基本表现形式，这一过程中体现的“辨“，包括辨病、辨症、辨证。
【关键词】《伤寒论》辨证论治
《伤寒论》是我国医学史上第一部关于辨证论治的专著，其中寓有丰富的辨证分析认识疾病的思维方法论。这种辨证思维方法导源于《内经》、《周易》的阴阳学说[1,2]，它把生命观和疾病观，皆视为辨证对立统一。
《伤寒论》是在《内经》、《难经》充分论述人体生理病理的基础上，将理、法、方、药一线贯联，创立了相对完整的辨证施治诊疗体系，成功地实现了医药基础理论向临床实践的过渡，是中医药理论里程碑式的跨越性发展。故刘渡舟教授说：“《伤寒论》为辨证论治之巨著”[3]。《伤寒论》的显著特点就是“辨”，之所以有灵活的“辨”就是因为有伤寒病客观的“变”，通过以“辨”识“变”，就可以达到“见病知源“之目的[4]。
1病、症和证的辨
“病”具有“连续性”和“特异性”的特点。所谓的“连续性”，是指每个病都包括从起病到结局的一系列由浅入深、由表及里的，动态病理演变过程。例如太阳病经证迁延时日不解，邪气循经入腑，可发展成为太阳病腑证(蓄水证、蓄血证)；邪气化热入里，传经可演变为少阳病或者阳明病；失治误治，损伤阳气，邪气内陷三阴，则发展成太阴病、少阴病或者厥阴病。这就是六经病的连续动态演变过程。
“症”是未经主体思维认知的客体存在，是辨的对象，作为疾病现象是确定的。它是医学对病人的不适感、异常行为和非正常状态(体征和各种检验、影像结果的异常等)的泛称，一个症状名就是对一个疾病现象界命名的形成，具有“自然客观性”和“理论从属性”。《伤寒论》时期只有“证”字没有症字，吴有性明确指出：“病证之证，后人省文作证，嗣后省“言”加“广”为症”[5]。仲景把除脉象外的症状皆用证字表达，如篇名“辨××病脉证并治”、16条“观其脉证”中的“证”。自然客观性是未经主体思维逻辑认知的症状的基本属性，理论从属性在不同医学具有不同本质，在中医表现为症状的病机可证性，即症状经过主体病机逻辑思维认知，能够证明内涵病机，可以作为辨证结论的证据。症状的病机可证性，是症状从自然客观转化为主体认知后的证据的内在依据，表现为经主体“辨症求机”逻辑思辨后可以证明某种病机，即在经过中医病机逻辑推演后，症状便会被赋予具有标识病机意义的作用。
“证”的概念及特点证，又称证候，则是对疾病发展过程中某一阶段病机特点的概括。“证”是在明确“病”的基础上，参考患者的体质、年龄、宿疾等情况，对疾病某一阶段病理特点的综合。“证”具有“阶段性”和“非特异性”的特点。所谓的“阶段性”，是指“证”只反映疾病某一阶段病理变化的本质。这种本质性的反映随着疾病的发展而不断变化，并且不论发生什么变化，它仍然属于原来疾病的一个阶段、一个部分。在一个疾病的发展过程中，可以表现出若干个相应的证。从病的全过程来看，正是由一个个互相联系的证构成了疾病发展变化的轨迹。
2病、症和证是辨之变
辨是贯穿《伤寒论》的主线，病、症和证是辨的主要内容。
辨病，是运用“异中求同”的方法。人体感受病邪后，会出现许多脉证变化，这些脉证无一不与脏腑经络相联系，所以通过详细辨证，以表测里，以象测脏的手段，把复杂的脉证归纳为六经病。如太阳病为“脉浮，头项强痛而恶寒”；阳明病为“胃家实”；少阳主相火，枢机不利，故少阳病以“口苦、咽干、目眩”为主；太阴病主湿，脾家虚寒．以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为要点；少阴为心肾两脏；以“脉微细，但欲寐”为少阴病纲要；厥阴病为消渴,则以“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蜕、下利”等为证要点。可以看出每一经病，都是从众多病象中归纳出较普遍的共性。证，是从病中分解出来的。
辨症，是对疾病虽表现出的外在症状进行分析、归纳，通过外在现象对疾病的本质进行把握。同一症状伴见在不同的症候群中，其病机实质根本不同，辨证的结果亦不同。例如，三阳经皆有发热的症结，太阳病是由于邪在表，出现“发热恶寒”；阳明病是由于热郁在里而出现“发热不恶寒，仅恶热”；少阳病为邪在半表半里，出现“往来寒热”。三阴病以但寒不热为其常，发热为其变。太阴发热为太阴太阳合病“协热而利”之桂枝人参汤证；少阴病发热为太阳与少阴合病之发热；厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳经发热自有本质不同。可见，同是发热，则有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳各不相同。再如喘证，麻黄汤证治肺气失宣之喘，麻杏石甘汤治表邪不解致喘；大承气汤治实热内结作喘。同喘证，则有寒热虚实的差异。由此可见，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其它脉证相伴可资鉴别外，其临床表现也同中有异。
辨证是用“同中求异”的方法，如同一种病，在每个人生病发展变化的过程中．由于病邪之轻重、体质的强弱、就诊的时机、治疗的正误等因素影响，就会出现种种不同的证。同一种证而又有出现许多不完整、不系统的零碎症状，仲景能够善于揭示疾病本质的主要症状进行诊断，如太阳病分为太阳中风、伤寒、温病等；太阳中风又有“项背强几几”，兼喘证、兼胸满、兼阳虚漏汗、兼脾虚水停证等。证，在临床治疗中针对性强，所以重在辨证，“同病异治”。但证，虽然概括病因、病机、体征、症状等，核心还是病机，病机即病位的表里、病性的寒热、邪正的虚实、阴阳消长等。如108条肝乘脾，109条肝乘肺，143条热入血室，142条太少并病等，邪热入里，肝胆有热，其病因、病证各不相同。但病机同为肝经实热，均刺期门穴，成为“异病同治”之先例，又是“异中求同”之法。
3“病”“症”“证”辩证关系
《伤寒论》之辨证，以四诊收集症状为开始标志，以证候结论形成为结束标志，以症状转化成证据——从症状走向证候标识为基本表现形式，包含了辨病内容。辨症是指辨证过程中，对症状的分析综合，概念位小于辨证，是辨证的从属概念，但大于辨病；辨病是辨症的重要内容，是从病的一般过渡到证候的具体需要经过的辨症过程。
辨病是认识某一疾病总体体现，在其病变过程中必定有诸多证型，如辨太阳病，有太阳中风证，太阳伤寒证，太阳温病证，太阳刚痉证，太阳柔痉证，太阳湿热痉证等，辨证是认识某一疾病在其不同阶段所具有的固有矛盾特殊性，证必须反映诸多症状、体征及脉象的集合点而归纳为某一证型，如辨太阳中风证，其具体表现有发热，恶风寒，头痛，汗出，苔白，脉浮缓等。可见，辨病不能离开症状，辨症状是为了辨证，三者缺一不可。辨病对认识辨证具有规范性，指导性；辨证对归纳症状、体征及脉象具有删繁就简，抓住主要矛盾的特殊性与实用性。病有症状表现，症状表现在辨证中能够审证求机。辨病、辨证与辨症的有机结合，是引导审证求机能够抓住疾病在其演变过程中所表现的疑点、难点，是启迪与开导解决疾病病变症结的切入点。
掌握辨病、辨症与辨证相结合的诊断方法，具有提纲挈领、纲举目张的意义，对中医临床实践具有极大的指导意义。
参考文献
[1]张尚臣.《易》医通源[M].郑州:中州古籍出版社,1993.
[2]梁化龙,田瑞曼.《伤寒论》六经及六经辨证来源[J].河南中医学院学报,2003,(1)：7.
[3]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].第1版.北京：学苑出版社,1993.4.
[4]纪立金.伤寒析变[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2006.
[5]浙江省中医研究所.《瘟疫论》评注[M]．北京：人民卫生出版社．1997，255.
[6]黄开泰.《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症[J].山东中医药大学学报,2006,30（6）:432-435.