侯逸凤（内蒙古呼和浩特市赛罕区妇幼保健所内蒙古呼和浩特010020）
【中图分类号】R254【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0030-02
【摘要】目的辩证运用中医汗法，是温病初期一种有效的治疗方法。方法在具体运用上，采用辛凉解表辛温解表，宣化表湿，滋阴发汗等四种治疗方法。结论汗法是温病治疗方法中有效的治疗方法。
【关键词】温病汗法
汗法是中医治法，属汗、吐、下、和，温、清，补、消八法中的一种。汗法是运用各种发汗药物，组成一定的方剂来开泄腠理、逐邪外出的一种治疗方法。当邪在皮毛肌表，还没有入里之际，就可采用汗法，使邪从表解，以控制疾病的传变，达到早期治愈的目的。这是适用于一切外感疾病初期的治法。
汗法在温病中也是常用的一种治法。凡是温病初起，发热而恶寒，邪在卫分者，皆可用汗法来解除表邪，故又称解表法。叶天士在《温热论》里说，“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”。后来，吴鞠通也推衍其义，提出三焦论治，指出：“治上焦如羽，非轻不举”。意即上焦部位最高，接近于表，适用于如羽毛那样轻演升浮之剂。这里所说的“在卫汗之可也”、以及治“上焦如羽”都包括了汗法的意思。
凡温病初起，邪在上焦，具有手太阴肺或卫分症状者，就可用汗法（解表法）。在具体运用上，由于病人的体质不同，感邪的轻重不同，或有兼证夹证不同，所以解表法中又有辛凉解表、辛温（微）解表、宣化表湿、滋阴发汗的不同，兹分述如下：
一、辛凉解表：其作用是宣泄肺热，透热达邪。凡邪在肺卫之表，有发热、口微渴、咳嗽、恶风寒、无汗或汗出不畅、脉浮数、苔薄白、舌边尖红赤等邪在卫分的表热证，皆可用本法。代表方剂如银翘散，桑菊饮等
辛凉解表法系根据《内经》“风淫于内，治以辛凉”而来。刘河间曾说：“不知辛凉之剂，大能开发郁结，不惟中病令汗而愈，免致辛热之药，攻表不中、其病转甚”。《保命集》。张从正在《儒门事亲》中亦赞成刘河间的辛凉解表之法。后来陶节庵也提倡辛凉解表。并把辛凉和辛温两法明确区分开来。以后叶天士在《外感温热篇》中正式提出：“在表初用辛凉轻剂，挟风加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。吴鞠通在《温病条辨》中提出银翘散为温病初起、但热不恶寒而渴者的治疗方剂，以及太阴风温但咳身不甚热，微渴者的辛凉轻剂桑菊饮为辛凉解表的代表方剂，以后各医家都认为银翘散、桑菊饮为辛凉解表的代表方剂，并在临床上亦的确收到很高的疗效，为后人所推崇。
二、辛温（微）解表：辛温解表指的是辛偏微温的解表方法。凡邪在卫分初起有恶寒、头痛、少汗、苔白、脉浮，热象尚不过甚的证候，都可用本法。常用代表方剂如杏苏散、葱豉汤等。
温病运用辛温解表法是一种变法。如冬末春初，气候较冷，表寒外束，内热蕴遏不得外达，可用辛温之剂以解表寒，表寒解后，再处理内蕴之邪热。《温病条辨》中提到：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之”。这里说的桂枝汤可用杏苏散或葱豉汤代之。待表邪一解，仍用辛凉解表以透邪外达，这种临床辨证用药慎用辛温的经验值得借鉴。
三、宣化表湿：该法多用于湿热证，当湿遏卫阳之表，而见恶寒、发热，身重、胸痞、口渴不多饮、苔白腻、脉濡缓等症，则可用宣化表湿之方，如苏羌达表汤或藿朴夏苓汤之类
当湿遏卫阳之表，见有头，痛恶寒、身重，苔白不渴等症，治法上不宜用辛温发表或苦寒攻下，误用之则令神昏目瞑或洞泄下利。湿性粘腻不易汗解，只能用宣化之法以去表邪。吴鞠通用三仁汤宣畅气机以化湿。薛生白在《湿热病篇》用藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味，均有宣化表湿之意。《通俗伤寒论》的苏羌达表汤适用于“伤寒挟湿”病证；《感证辑要》之藿朴夏苓汤能宣化气机以解表湿，亦属于湿热证之汗法。
四、滋阴发汗：病人体质素虚，里热偏盛，而又有表邪外束，具有灼热、自汗、口干齿燥、舌红赤、脉数、微恶风寒，治法可用滋阴发汗法。代表方剂如加减葳蕤汤
吴鞠通在《温病条辨》中指出：“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹、汗出过多者、必神昏谵语”。这是指温病热盛伤阴，阴精易伤，汗无原料，若误用辛温发汗峻剂，如麻桂之类药物，必导致耗血动血，热闭心包的变证。汗是以阴精为原料，阳气为运用，如阴精充足而阳气不足，则汗不能自出，阳气有余而阴精不足，强行发汗，则会发生上述变证。所以凡有风温而外有表邪、内有阴虚内热之证，当以滋阴以发汗；使邪去而不伤阴。
戴北山说：“邪热必有着落，方着落在肌表时，非汗则邪无出路，汗法不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳。”除了上述四种汗法之外，还有助气以发汗，如参苏散、人参败毒散；有理气以发汗，如香苏散等，此皆变法。此外尚有里热大便秘结之人，用下法通其里热，下后多有战汗而解、或有阴虚夺血之人，用大剂量滋阴润燥生津之剂，服后汗出而愈。这些都是通其郁闭，和其阴阳，得汗则邪有出路而解，亦属温病汗法之变法。
五、体会
汗法在温病初期为有效的治疗方法，用之得当，病情可以在早期痊愈。如用之不当，则有变证蜂起之误。尤期是温病本身容易化燥伤阴，倘用过量之辛温发汗，一方面辛烈温燥之药益增其热；另一面发汗之力太峻，过汗又伤其津液，皆为温病所忌。吴鞠通《温病条辨》中提到“太阴风温，温热温疫冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”。后世温病学家对此多数持反对意见。认为以温治温，以火济火，极非所宜。笔者通过临床实践体会到是否用桂枝汤，当着眼于辨证：如有明显风寒或恶风寒较重者，尤其时值冬令，亦可用桂枝汤辛温发汗，恶寒已解，继用辛凉治之。但在夏热之季，微有恶风寒者则宜辛凉解表，不宜辛温之品。而在夏令遇到温病发热恶风寒明显者，笔者认为银翘散加桂枝治之，常有得心应手之效。
温病汗法多数会汗出而解“达到如期效果。但亦有服汗药后，汗出不畅或温热仍存者，其原因可能有多方面的，但亦与服药方法不无关系。如服药后能多饮热开水，或服药后复盖被服；冀其汗出，则病常自愈。但对素有阳虚腠理不固之人，汗法当慎之。辛散之药不宜过量，尤以辛温之剂不宜过用，临床上常有用之不当导致大汗淋漓亡阳之变，切切忌之。
临床上往往遇到阴虚体质或气虚体质而温热之邪束于卫分者，治疗尤当兼顾其阴液或兼益其气，故如千金葳蕤汤、参苏饮等亦为温病汗法中常用之方。
参考文献
[1]孟澍江.温病学的发展与展望，江苏中医杂志，1998年7月.
[2]张存钧.试论治病的治疗方法，上海中医学院，1992年12月.