彭丽芬（中航工业贵航安顺医院呼吸内科561000）
【摘要】目的研究经纤维支气管镜插管介导肺泡灌洗治疗急性肺脓肿的临床效果。方法67例肺脓肿患者分成两组，对照组给予常规药物治疗。治疗组34例，在对照组治疗的基础上加用经纤支镜肺泡灌洗、局部给药。结果治疗组与对照组治愈率、总有效率两组差别均有显著统计学意义，p＜0.05。结论在对患者进行全身治疗的基础上，采用经纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗及改良注入药物治疗，取得了很好的临床效果，总有效率97.05％。且该改进方法总有效率较既往报道有提高。
【关键词】肺脓肿纤维支气管镜肺泡灌洗局部注药
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0096-02
肺脓肿是由多种病原菌引起的肺组织化脓性病变，临床特征为高热、咳嗽、大量脓臭痰。往往由于气道内痰液排出不畅，导致痰液和细菌淤积，静脉运用抗生素治疗效果欠佳,易转变为慢性肺脓肿。2005～2011年我们采用经纤维支气管镜插管介导肺泡灌洗治疗急性肺脓肿34例住院患者，疗效较好[1]现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
67例肺脓肿患者为住院病人，发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿;剔除肺癌等堵塞所致的感染型。（1）治疗组：34例，男21例，女13例，38～76岁，平均年龄（56.2±5.9）岁,胸部x线肺脓肿的部位及表现：右肺上叶后段8例，右肺下叶背段、后基底段15例；左肺上叶后段3例，左肺下叶背段、后基底段8例。均示为团片状浓密度增高、边缘模糊阴影，中央有透光区（空洞），脓腔的直径1.5～7.0cm，内壁光滑（2）对照组：共33例，男19例，女14例，年龄40～74岁，平均(56.8±5.8)岁。胸部x线脓肿的部位及表现：右肺上叶后段5例，右肺下叶背段、后基底段14例；左肺上叶后段6例,左肺下叶背段、后基底段8例。均示为团片状浓密度增高、边缘模糊阴影，中央有透亮区（空洞），脓腔直径1.4cm～7.0cm。两组痰液与分泌物在治疗前均作细菌培养+药敏：结果提示为混合菌感染，但也有部分未培养出细菌，感染菌为金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌等。
1.2诊断标准[2]
①呼吸道症状：咳嗽、咳痰，痰量50～200ml/d，或伴有咯血，气促、胸痛等症状；②全身症状：发热、消瘦、睡眠不好等；③实验室检查：X线或CT检查发现典型液气平面线，其液平线以上可见半圆型透光区，其液平面线以下可见半圆形密度增高阴影；周围血白细胞计数＞10.0×109/L,中性粒细胞＞0.8,ESR＞22mm/h。
1.3疗效判定
以治疗1月为期作判断。治愈：症状、体征消失，胸片显示病灶完全吸收、脓腔闭合，或尚有纤维化阴影。好转：症状明显减轻，体征基本消失，胸片示病灶部分吸收、脓腔缩小>1/2。无效：症状、体征无改善，胸片显示病灶无吸收改变。
1.4治疗方法
对照组33例，敏感抗生素抗炎+体位引流+全身营养支持及对症处理。治疗组34例，在对照组治疗的基础上加用经纤支镜肺泡灌洗、局部给药。治疗时按支气管镜操作常规术前准备及麻醉[3]，常规插入纤支镜至病变段支气管，边插入边吸引将管腔分泌物吸净，尽量使镜端到达病变支气管的段、亚段入口，经活检孔插入前端带有气囊的冲洗导管，楔入脓腔最近处或进入脓腔，避免残留的灌洗液沿支气管树流到他处，导致感染扩散；先将病变处的分泌物吸出，送检病原菌培养和药敏试验；然后经冲洗导管注入37℃温生理盐水注入病变处，进行冲洗，并将冲洗液吸净，每次注入10～20ml停留2～3min，反复多次冲洗，直至吸出液清晰为止，冲洗液总量不超过150ml，然后注入灌注药，其配伍为地塞米松10mg+有效抗生素（不需稀释，量3～5ml，最多不超过10ml）；灌注时间15～30min，对病情危重者应缩短时间，术毕拔除导管，退出镜身，患侧卧位15min，每周2次，本组最多8次，最少2次。
2结果
两组治疗结果见表1。经卡方检验，治疗组与对照组治愈率、总有效率两组差别均有显著统计学意义，p＜0.05。治疗过程中无一例出现并发症。
表1治疗组与对照组疗效比较（例）
3结论
肺脓肿常由多种病原微生物混合感染所致，内科治疗方法是使用强有力的抗生素治疗，但疗程长，如果病变处分泌物不能排出，临床疗效不佳；而我们对患者进行全身治疗的基础上，采用经纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗及注入药物治疗，取得了很好的临床效果，总有效率97.05％。治疗组与对照组疗效比较经统计学有显著性差别（p＜0.05)。无明显副作用，临床值得推广应用。
4讨论
肺脓肿形成时，文献报道[4]有血支气管屏障、肺泡毛细血管屏障以及炎症引起的支气管粘膜充血、水肿使患侧肺组织中的抗生素达不到有效地抑菌浓度，病变有转化为慢性肺脓肿和耐药菌株出现的可能。本组病例采用了经活检孔插入前端带有气囊的冲洗导管，楔入脓腔最近处或进入脓腔，避免残留的灌洗液沿支气管树流到他处，导致感染扩散；并减少了注药量，增高了注药浓度，提高了有效率，缩短了疗程。
经纤维支气管镜肺泡灌洗及注药治疗肺脓肿具有以下优点：①行支气管肺泡灌洗术可直视病灶部位，准确清除支气管内炎性分泌物，解除气道阻塞，灌洗吸引排出大量炎性分泌物。防止炎性代谢产物及毒素的吸收，目标性强、效率高[5]。②反复冲洗能促使微小肺不张的复张，从而促进炎性阴影吸收、脓腔愈合；反复冲洗还能对局部病灶刺激加剧，反射性地增强患者的咳嗽，进一步促使炎性分泌物排出，改善肺的通气功能。另外也改变了脓腔内细菌生成的环境，为治疗打下坚实基础。③可以将药物直接注入病变部位，提高病变部位的药物浓度，弥补了静脉给药方式有时感染部位抗生素达不到有效浓度的缺陷；灌洗液中加用激素可以加快炎症吸收，减轻支气管粘膜充血、水肿，减少疤痕（肺纤维化）形成，避免全身应用出现的副作用。④可以有效清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，减少痰液淤积。⑤取痰细菌培养污染小，阳性率和敏感性高，可以有效指导临床用药。
同时在操作过程中应注意以下问题[6]：①操作时动作要轻柔，灌洗和注药要迅速，整个治疗过程一般不要超过30min，以免造成气道损伤或其它严重并发症；②因灌洗过程中已注入灌洗液，注药时为提高局部药浓度可不用稀释；同时要注意灌洗液的彻底清理，避免残留的灌洗液沿支气管树流到他处，导致感染扩散；③结合影像学检查结果，全面检查各叶、段及亚段支气管，明确感染部位；④先进行全面检查后再进行病变处的灌洗治疗，防止感染扩散，同时尽量清除视野内的炎性分泌物；⑤尽量根据细菌培养结果选用有效抗生素；⑥患者出现窦性心动过速、血氧饱合度下降时要暂时停止操作，恢复正常后继续治疗。
参考文献
[1]吴福蓉，肖和平，唐神结.经纤支镜灌洗治疗肺结核的近期疗效观察[J].中国内镜杂志，2001，7(4)：13～14.
[2]叶任高，陆再英主编.内科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2006.31～34.
[3]《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》中华结核和呼吸杂志2008.31.01.14～17.
[4]董卫平.纤维支气管镜诊治急性肺脓肿50例临床观察.中国内镜杂志,1999.2.14.
[5]LieblerM，MarkinbronchoscopydiagnosiJ.Fiberoptictreatment.CritCareClin，2000，16(1)：83—100.
[6]刘长庭,张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京:人民军医出版社,2003.224.JCforand.