急腹症鉴别诊断与处理原则
张洪卫贲百祥（铁力市中医院外科黑龙江铁力152500）
【中图分类号】R656.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0107-02
表1三种内固定法的一般情况比较
内固定方法术中失血量ml手术时间(min)抗炎治疗天数(d)功能锻炼(w)去除固定时间(月)
钢板422.6398.514.69.8216.6
改良外固定支架169.7368.27.53.185.87
带锁髓内钉561.15145.5711.37.4918.51
2.2术后并发症分析见表2
表2术后并发症分析
内固定方法伤口感染伤口延期愈合骨不连骨髓炎
钢板628142
改良外固定支架4121
带锁髓内钉2411
2.3患肢功能恢复见表3
表3患肢功能恢复
内固定方法优良可差优良率
加压钢板4832191172.7%
改良外固定867417388.8%
髓内钉13104182.1%
3讨论
骨折固定的目的是复位固定功能锻炼，但对于内固定手术方式的选择应是创伤小，保护骨折部的血运减少手术并发症，促进骨折愈合［3］,对于胫骨骨折的三种内固定的治疗各具优缺点，骨干两端的骨折可选用钢板，优点是固定牢靠，但手术中损伤大，术后切口延期愈合和伤口感染致除内固定钢
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中西医结合是我国急腹症诊治的一个突出特点。可取长补短、互相配合，解决单用西医疗法或中医疗法所不能解决的问题，从而提高疗效。我院自98年至今近400例急腹症患者的早期诊断分析如下：
1是内科疾病的腹痛，还是外科急腹症
1.1内科疾病的腹痛特点是①一般先发热或先呕吐后才腹痛；②腹痛部位常不固定；③腹痛程度多较轻；④压痛轻微、腹肌紧张不明显；⑤腹式呼吸常存在。
1.2外科急腹症常有以下特点①多先腹痛后才发热或呕吐；②腹痛部位较明确；③腹痛程度较重；④压痛、肌紧张较突出，常有反跳痛；⑤腹式呼吸减弱或消失。
2急腹症的性质
2.1炎症性疾病一般起病较慢，腹痛由轻到重、持续性发展；体温常升高、腹肌紧张、有固定性压痛，白细胞及中性粒细胞增加。
2.2梗阻性疾病起病急聚、迅速发生腹绞痛（有间歇期、呈阵发性加剧），伴呕吐，早期多无腹肌紧张。
2.3穿孔性疾病腹痛多突然发生，为刀割样剧痛，范围广泛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，腹腔透视可见游离气体。
2.4内脏出血性疾病多有外伤史及失血性休克表现，腹痛及腹膜刺激征常较轻，腹腔积血500毫升以上即叩出移动性浊音、腹腔穿刺有血液。
2.5器官缺血性疾病起病突然，为阵发性绞痛，易致休克，早期无腹膜刺激征，当肠系膜上动脉栓塞导致肠坏死
时，才有腹膜炎的表现。
2.6急性阑尾炎转移性右下腹疼痛，阑尾部位固定性压痛点或腹膜刺激征，伴有轻度发热和白细胞增加。
2.7急性胆道感染、胆石症起病较急，常有反复发作病史，右上腹绞痛、畏寒发热、黄疸较深，白细胞计数明显增高。
2.8粘连性急性肠梗阻常有腹部炎症或手术病史，持续性腹痛、阵发性加剧、腹胀、可有肠型和蠕动波，肠鸣音高亢，X线透视有梯形液平面，早期体温和白细胞不升高。
2.9胃十二指肠溃疡急性穿孔多有溃疡病史，腹痛剧烈为刀割样，腹膜刺激征明显、呈板状腹，肝浊音界消失，X线透视膈下有游离气体。
2.10急性胰腺炎多在暴饮暴食后发病，腹痛持续、剧烈，向腰背放射，用一般解痉止痛剂交果不明显，可伴有早期休克。腹部体征较轻，血、尿淀粉酶明显增高。
2.11泌尿系结石起病突然，腰部或下腹部绞痛、常向外阴部放射，肾区叩压痛，无腹膜刺激征，尿中有红细胞，X线照片多能显示结石阴影。
2.12胆道蛔虫好发于卫生条件较差的青少年，有大便排蛔虫史，以剑突下钻顶样剧痛为特点，早期黄疸或腹部体征均不明显。
3辅助检查
3.1化验血色素短时间持续下降，提示内出血；白细胞计数或中性粒细胞增多，常为炎症；血或尿淀粉酶增高，多属急性胰腺炎；尿中含有多量红细胞，表明肾、输尿管疾病；
血小板明显减少,见于急性梗阻性化脓性胆管炎,特发性紫癜。
3.2X线检查腹部有梯形空气液平面为肠梗阻；膈下有游离气体，多为胃、肠穿孔。腹部平片可发现结石及金属异物。钡灌肠有倒杯口影者，为肠套迭；呈鹰嘴状或巨大闭合性肠袢者，为乙状结肠扭转。选择性动脉插管造影可发现内出血的脏器及血管。
3.3超声波对肝、胆疾病，腹腔内脓肿或积液有诊断价值。
4处理原则
4.1严密观察病情注意体温、呼吸、脉搏、血压及神志变化，及时掌握手术时机。
4.2合理选择治疗方法中西医结合是我国急腹症诊治的一个突出特点。可取长补短、互相配合，解决单用西医疗法或中医疗法所不能解决的问题，从而提高疗效。
4.2.1非手术疗法指征病理损害轻、全身情况较好。如胆道蛔虫症，急性单纯性阑尾炎、单纯性肠梗阻，空腹时胃、十二指肠溃疡穿孔等。
4.2.2手术疗法指征病情严重、复杂，全身情况差，如
坏疽性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、坏疽性胆囊炎、外伤性腹腔脏器破裂者。
4.3诊断不明时的处理对部分一时难以明确诊断的急腹症患者，必须做到：
4.3.1严密观察，反复检查，认真分析，以便尽早明确诊断，及时处理。
4.3.2暂时禁食慎用止痛剂，以免影响病情观察；凡不能排除肠坏死和肠梗阻的病人，禁用泻药及灌肠。
4.3.3维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，防治休克，控制感染。
4.3.4遇有下列情况，应及时手术探查①腹膜炎较重；②疑有活动性腹内出血、肠坏死或肠穿孔；③经一段时间积极非手术治疗，疼痛不减轻、腹部及全身情况未改善，甚至继续恶化者。
以上所述急腹症的范围较广，引起急腹症的原因很多，各种急腹症的临床表现也各不相同，这就需要认真地、辩证地将病史、体征和辅助检查所获得的资料归类对比，分清主次，抓住特点，用逐一排除的方法缩小范围，以便明确诊断。