1齐齐哈尔市中医医院神经内二科161000；2贵航贵阳医院神经内科550000；3首都医科大学宣武医院神经内科诊疗6组100000
摘要：目的：通过临床病例研究，揭示精准医疗与整体观思想的关系。方法：选取临床病例3例，通过对其发病机制探讨，发现隐藏于疾病表象下的多种机制内在联系变化。结论：不能仅仅着眼于病变部位本身，应该通过整体观的思维方法，找出其发病的危险因素、演变过程，从而给与精准治疗。
关键词：缺血性卒中；精准医疗；整体观
前言：现在我们常提到“精准医疗”又叫个性化医疗，要求精准定位，精准用药，从而达到精准治疗。本文以三个具体病例说明“精准医学”需要有整体观念。
病例一：崔某某，男性，60岁，因“突发左侧肢体无力，言语含糊不清1小时”入院，入院查体：BP：130/80mmHg，右利手，构音不清，双眼向左侧凝视麻痹，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力3+级，NIHSS评分13分，mRS评分4级，急诊头CT未见异常密度影，根据查体病灶定位于右侧大脑半球，由右侧大脑中动脉供血，血液检查未见异常，诊断为急性脑梗死，经评估无明显禁忌症，符合溶栓指征，给与阿替普酶（77.4mg，86kg）溶栓，溶栓过程中左侧肢体肌力有所恢复，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，NIHSS评分6分，但持续2-3分钟后再次加重到发病时状态，NIHSS评分13分，MRS评分4分。遂桥接介入治疗，行DSA时见右侧颈内动脉闭塞，左侧锁骨下动脉盗血，左侧前循环不能向右侧进行有效代偿。
因此给与行左锁骨下动脉支架。支架后可见盗血现象消失，右侧后循环可以代偿右侧前循环，患者大脑血供恢复。术后患者肌力恢复较好，NIHSS3分。经临床继续治疗后，出院时NIHSS：1分，MRS：1级。
病例二：斯琴某某，男性，29岁，因“突发视物模糊7天”入院。既往体健，吸烟史10年，每日20支。查体双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，：BP：110/60mmHg，神清，语利，双眼活动自如，无眼震及复视，双眼左侧同向性偏盲，余神经系统查体未见明显异常；NIHSS2分。入院前头CT：右侧枕叶低密度影；院前头核磁：右侧乙状窦血栓形成可能，右侧颞枕叶、岛叶、丘脑新发脑梗死；MRA未见异常。该。入院后化验未见血常规及血凝异常，同型半胱氨酸增高。头颈CTA：未见脑动脉异常改变。头颈多普勒超声未见明显异常。MRV：上矢状窦血流纤细。心脏彩超：二尖瓣轻度反流，左室舒张功能低，射血分数67；经食道超声心动图检查及右心声学造影：卵圆孔未闭（有右向左分流），直径2.0mm。双下肢深静脉彩超未见血栓形成。患者的MRI显示病灶位于右侧颞枕叶、丘脑，由右侧大脑后动脉供血；岛叶由大脑中动脉供血。最终确诊为：急性脑梗死（右侧颞枕部），卵圆孔未闭。给予本患者抗血小板并建议择期进行经皮卵圆孔未闭封堵术，随访未在发生梗死。
病例三：韩某某，男性，75岁，因“突发右侧肢体活动不利，言语含糊伴右侧肢体抽搐7天”入院。由当地医院诊为“脑梗死”，给与改善循环，抗癫痫等治疗，效果不佳。既往高血压史4年，最高180/100mmHg，未系统服用降压药。脑梗死史2个月，蛛网膜下腔出血史1个月，无吸烟及饮酒史。入院查体：BP：130/80mmHg，神清，构音障碍，记忆力略减退，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧上下肢肌力5级，双侧病理征阴性。NIHSS：10分，饮水试验：3级。入院检查凝血酶原时间：15.4秒，活化凝血酶时间：56.4秒，纤维蛋白原7.52g/L，D-2聚体升高8.26ug/ml，单核细胞：0.76×10^9/L，中性粒细胞百分率：77，5%；颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜不均增厚，伴右侧椎动脉远端病变，左侧椎动脉走行异常。TCCD：高阻型脑血流频谱改变，左侧大脑中动脉轻度狭窄，双侧颈内动脉中末端轻度狭窄，左侧大脑后动脉轻度狭窄，右侧椎动脉闭塞。下肢静脉彩超：右侧股总静脉血栓形成（部分型），右侧股深静脉、股浅静脉近段血栓形成（部分型），右侧腓静脉血栓形成（浅支，完全型）。MRI（图2）：左侧额顶叶新发梗死，桥脑、右侧基底节区及侧脑室旁腔梗，脑白质变性，静脉窦血栓。MRV（图3）：静脉窦血栓形成，累及上矢状窦、右侧乙状窦、右侧横窦及窦汇。三日后复查头核磁见皮层渗血（图4）。
根据其发病特点，结合影像学改变，修正诊断为：静脉性脑梗死伴渗血。该患老年男性，高血压史，近期脑梗死及蛛网膜下腔出血史，体内处于高凝易栓状态，脑血管病后活动减少，静脉系统血流进一步减缓，进而形成静脉系统血栓，累及下肢静脉及脑静脉系统。当脑静脉血栓，血液回流不畅，则出现脑梗死及渗血表现。
讨论：2010年奥巴马签署医疗法案改革后，我国许多学者就发表了《精准医疗的理念及其技术体系》[1]，认为精准医疗的目的是为了能够使有限的医疗资源投入能够给与每一个人最大的医疗保障，其必须建立在个体化医疗的基础之上。2011年《走向精准医学》正式发表[2]。董家鸿提出，精准医疗是标准化与个体化相统一的医疗模式，量身定制兼顾疾病共通性和患者异质性的“大同小异”的诊疗方案[3]。本文所列举的三个病例，都是常见的脑血管病，发病特点都是卒中样起病，而根据其发病的病史、主诉、查体，不难定位。但是病因与发病机制各不相同，主要表现为动脉粥样硬化性血管狭窄基础上发生盗血、卵圆孔未闭所致反常栓塞和静脉窦血栓形成。第一例中，其责任血管为病灶对侧的锁骨下动脉。患者右侧颈内动脉闭塞，颈外动脉对皮层部分代偿，而左侧锁骨下动脉盗血，导致左侧椎动脉血液流向右侧锁骨下动脉，同时可见左侧前循环仅能向右侧做极有限的代偿。由于颈外动脉向脑内形成的二级代偿并非短短数小时内可形成，所以可以推测颈内动脉闭塞已久，而患者右侧大脑半球必然有其它代偿途径，而左侧锁骨下动脉的盗血可能导致这一代偿途径的中断因而发生对侧；第二例中，其根本致病因素在于心脏卵圆孔未闭。患者脑血管多个部位受累，超声及脑血管造影均未发现脑血管异常，亦无静脉系统病变，符合脑栓塞。但该患为青年男性，已知的血管病危险因素仅有吸烟，而颅内动脉无异常却发生了脑梗死。究其原因考虑患者的经食道超声心动图检查及右心声学造影提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流。最终诊断为卵圆孔未闭导致的反常栓塞。对于原因不明的卒中需要警惕我们不常想到的卵圆孔未闭也可能会导致反常栓塞，尤其对于缺少动脉粥样硬化基础的青年卒中；第三例则是在静脉窦，近期蛛网膜下腔出血后可能触发体内凝血机制发动，体内处于高凝易栓状态，脑血管病后活动减少，静脉系统血流进一步减缓，进而形成静脉系统血栓。虽然都是脑梗死，但是病因、病机不同，针对性的治疗方法便有不同，这又体现了个体化诊断与治疗（“精准医疗”）的理念。为了能够做到精准的诊断和治疗，眼光便不能仅仅局限于病灶本身，而是应该，去发现表象下的发病本质。由此可见，精准医疗离不开整体观念，只有在整体观念的基础之上，才能真正实行精准医疗。
参考文献：
[1]夏锋，韦邦福，精准医疗的理念及其技术体系，医学与哲学（临床决策论坛版），Nov2010，Vol.31，No.11，TotolN0.417
[2]赵婀娜，刘惟真，我国将大力推进精准医疗理念，人民网，2015年04月21日
[3]董家鸿，构建精准医学体系，实现最佳健康效益，中华医学杂志2015年8月18日第95卷第31期
[4]肖飞，从循证医学到精准医学的思考，中华肾病研究电子杂志2014年6月第3卷第3期
[5]曾小峰，迈向精准医学，中华医学信息导报2015年8月12日第30卷第15期
[6]肖飞，转化医学是实现精准医学的必由之路———思考精准医学、循证医学及转化医学之间的协同关系，《转化医学杂志》２０１５年１０月第４卷第５期
通讯作者信息：姓名：黄小钦性别：女年龄：45籍贯：北京职位：宣武医院神内副主任医师职务：神内六组副主任研究方向：脑血管病及认知障碍相关疾病工作单位：首都医科大学宣武医院神经内科