万烽磊郝建军胡江（内蒙古医科大学010110）
【摘要】肱骨干骨折是成人骨折常见类型，部分需要手术治疗,传统的手术钢板内固定需要切开暴露骨折端，剥离软组织和骨膜，并且需要游离桡神经进行保护，这样不仅影响骨折愈合，而且术中的失血量大，经皮微创钢板内固定技术（Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）通过骨折两端小切口来固定骨折端，减少了上述的不利因素，加快骨折的愈合。本文从解剖基础、手术入路等方面对MIPPO技术治疗肱骨干骨折的研究进展作一综述，为临床医师及学者提供参考。
【关键词】MIPPO肱骨干骨折综述
【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0272-02
据肱骨干骨折的流行病学研究，肱骨干骨折占所有成人骨折的3％。[1]大多数肱骨干骨折可通过非手术方法治疗成功,手术治疗的指征包括手法复位失败，伴有全身多处受伤，桡神经损伤，双侧肱骨髁上骨折和开放骨折,以往的手术治疗包括髓内钉技术和钢板内固定技术，引起骨不连、畸形愈合、肩肘关节功能障碍等并发症的发生率较高，而且术中的失血量大。经皮微创钢板内固定技术（Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）通过骨折两端小切口来固定骨折端，减少了上述的不利因素，加快骨折的愈合。
一、MIPPO技术在肱骨干应用的解剖基础
但由于肱骨干形态的特殊性和桡神经的位置的特殊性，MIPPO技术用于肱骨干有一定的困难。上臂解剖学基础研究表明[2],桡神经起于臂丛后束,经肩胛下肌、大圆肌和背阔肌表面,斜向下外绕过肱骨后方,紧贴桡神经沟走行。神经从肱三头肌长头与大圆肌下方肱骨干之间的三角形空隙中穿出,并不穿过肱骨的前表面,横过肱骨干前方的位置平均距肱骨内上髁20.7±1.2cm,距外上髁14.2±0.6cm。然后穿过肌间隙进入肱桡肌和肱肌的前间隙中。考虑到肱骨表面形状以及桡神经走行,肱骨MIPPO技术通常选用外侧切口或前侧入路，很少使用后入路。ApivatthakakulaT[3]等人对5具尸体10只上臂标本的解剖研究表明,在骨折端的近端通过小切口插人钢板并固定于肱骨干前方,前臂完全旋后时置于肱骨干前侧的钢板外侧缘与挠神经之间的最近距离为2.0一4.9mm(平均3.2mm),前臂旋前时钢板外侧缘与挠神经之间的距离为O一3mm,所以应用微创技术在肪骨干前侧插人钢板不会压迫桡神经,可以不显露挠神经。术中应始终保持前臂旋后位,以增加钢板远端外侧缘与挠神经之间的距离。
二、MIPPO技术在肱骨干应用的不同入路
1．前侧入路近端切口位于肱骨近端前外侧、肱二头肌长头腱外侧和三角肌的中部前内侧约2~3cm,远端切口位于肱骨远端前二头肌和肱肌之间,长约3~5cm,劈开肱肌纤维至骨膜外。钢板采用逆行插入,即钢板自远端切口插入,经肱二头肌外侧肌纤维下间隙。钢板大部分被肱肌覆盖没有接触到桡神经[3]。
2．外侧入路作2个小切口,近端切口位于肩峰下方纵向劈开三角肌上部3~5cm,远侧切口取自肱骨远端外侧肱肌与肱桡肌间,切口长2~3cm,分离组织至骨膜外。外侧入路采用顺行钢板插入技术,钢板自肱骨近端切口插入,穿肱骨中段外侧三角肌止点达肱骨远端。在外侧桡神经与钢板之间无肌肉间隔,钢板必须预先塑形以适应肱骨远端外侧的解剖形状。外侧入路钢板过长时,桡神经与钢板距离小于1mm,有损伤桡神经的可能[4]。
3．后侧入路在肩峰后缘与尺骨鹰嘴的连线的中部作一2~4cm纵行皮肤切口,分开浅筋膜,将示指插到肱三头肌的两个浅头(长头和外侧头)之间的V形沟中,向远侧分离开该两头,找到肱三头肌的内侧头,顺内侧头的肌纤维方向分离至骨膜,并且向近端不超过内侧头的起点;远端切口位于尺骨鹰嘴向近段1cm,长2~4cm,做肌下隧道,插入钢板后两端固定螺钉,逐层解剖切开,测量钢板远端与尺神经在尺神经沟处的距离,近端要保证在肱三头肌内侧头肌纤维内操作。适当游离桡神经沟出口处的肌间隔,使桡神经向上移位以增加肱骨干中下段的暴露范围[5]。
三、MIPPO技术在肱骨干应用的优点
MIPPO技术属微创手术,微创手术是指以最小的侵袭、最小的生理干扰达到最佳外科治疗疗效的一种新的外科技术。Farouk等[6]研究发现,MIPPO技术不会损害骨的穿支动脉及营养血管,骨膜和骨髓血液灌注仍有保持良好;最大程度的保护软组织。MIPPO技术是近些年发展起来的一项新的外科技术。MIPPO技术其主要特点为首先间接复位,采用肌肉下插入接骨板,横跨骨折端予以桥接,螺钉固定骨折远近两端以获得骨折的有效固定,不干扰骨折部位的血供,与传统切开复位内固定方法相比,可以促进骨折愈合、降低骨不连的发生等方面有着显著的优越性[7]。
四、MIPPO技术的术后并发症及产生原因
MIPPO-LCP固定技术不仅仅要求有熟练的外科技能，而且要对LCP固定的理念有深刻的认识，是一项比较新的微创外科综合技术。一旦操作有了疏漏，就有对近期远期的疗效产生影响。彭朝华[8]等人对306例患者进行观察并发症有成角畸形，神经损伤，早期深部感染，钢板外露，骨折延迟愈合，骨折不愈合，钢板断裂等，分析其主要原因是由于术者对微创LCP固定的理念认识不足和复位及固定的外科技术不熟练造成。Phisitkul等［9］认为对锁定钢板的操作不熟练及未达到功能复位要求而安放钢放是造成成角畸形的主要原因。
五、总结与展望
MIPPO技术治疗肱骨干骨折尽管相对复杂，但其优越性是显著的，正符合目前倡导的BO理论。从以往的普通桥接钢板到目前LCP钢板，也使得MIPPO技术更好的应用，最近T.Apivatthakakul[10]等人报道了一种新的工具而应用于MIPPO技术，使得钢板更容易的插入。虽然这些使MIPPO技术更为可靠和减低操作性，但是对外科医师的综合理论及操作技巧仍然有很高的要求，也是其不能够被广泛使用的一个重要要原因。但是缺乏解剖学和大量临床试验的依据。由于上臂解剖的复杂性，手术医生需要更深入的了解上臂的解剖和娴熟的手术技巧，MIPPO技术的发展还需要更多基础解剖的开展以及临床治疗研究，量化其操作，使其有一个统一的标准。
参考文献
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[2]GerwinM,HotchkissRH,WeilandAJ.Alternativeoperativeexposuresoftheposterioraspectofthehumeraldiaphysiswithreferencetotheradialnerve[J].BoneJointSurgAm,1996,78:1690-1695.
[3]T.Apivatthakakul,O.Arpornchayanon,S.Bavornratanavech.Minimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)ofthehumeralshaftfractureIsitpossible?Acadavericstudyandpreliminaryreport[J].Injury,Int.J.CareInjured(2005)36,530—538
[4]FangJ,DakeT,HaoT,XiaobingC,QiulinZ,JingfengL,QiugenW.Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis(MIPPO)techniqueappliedinthetreatmentofhumeralshaftdistalfracturesthroughalateralapproach[J].InternationalOrthopaedics(SICOT)2009(33):543–547
[5]董红华,周敦,孙焕健,周丽娜,薛锦林.经皮微创锁定加压钢板治疗肱骨干骨折的解剖学研究[J].临床骨科杂志,2010;13(4)451-453
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[7]DicksonKF,MontgomeryS,FieldJ.Highenergyplafondfracturestreatedbyaspanningexternalfixatorinitiallyandfollowedbyasecondstageopenreductioninternalfixationofthearticularsurface--preliminaryreport[J].Injury,2001,32(Suppl4):SD92-SD98.
[8]彭朝华，杨彬，邹秋富，杨军.微创锁定加压钢板固定术中失误及术后早期并发症分析[J].四川医学,2012,33(6)965-967
[9]PhisitkulP,MckinleyTo,NepolaJV,etal.Complicationsoflockingplatefixationincomplexproximaltibiainjuries[J].JBoneJointSurg(Am).JOrthopTrauma,2007,21(2):83~91
[10］T.Apivatthakakul,C.Phornphutkul,S.Patumasutra.IdeaandinnovationSimpleminimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)instruments[J].InjuryExtra40(2009)39–44