张宁
（沈阳医学院附属第二医院北院区妇产科110031）
【摘要】目的：探讨妊娠合并糖尿病患者剖宫产术中控制血糖的策略及其对孕妇和新生儿的影响。方法随机抽取2010年～2013年四年里我院收治的合并糖尿病的妊娠期妇女28例，在剖宫产术中进行胰岛素注射控制血糖在6.67～10.0mmol/L，回顾性分析其临床疗效及对妇婴的影响。
【关键词】妊娠合并糖尿病剖宫产血糖控制策略分析
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0135-02
妊娠期间糖尿病可分为两种：一种为糖尿病合并妊娠，即原有糖尿病的患者妊娠；另一种为妊娠期糖尿病（GDM），指妊娠期糖代谢正常或出现潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或被确诊的糖尿病。糖尿病孕妇中，GDM患者占80％以上，我国发生率为2％～5％，且近年来发病呈上升趋势，不仅对母婴造成较大危害，也严重影响产后伤口恢复，增加感染机会。而对于行剖宫产手术的GDM患者，手术刺激更加重了产妇的代谢紊乱。虽然大多数GDM患者在妊娠后糖尿病症状可以好转，但中年后2型糖尿病的发病率大大增加。为此，我院抽取产房行剖宫产术的糖尿病孕妇28例，针对其术中血糖控制策略进行回顾性分析，探讨其临床疗效。报告如下：
1.临床资料和方法
1.1临床资料随机抽取2010年～2013年四年间在我院进行剖宫产的糖尿病孕妇28例，年龄24～35岁，平均年龄为（28.1±2.54）岁。包括初产妇21例，经产妇7例，其中1例有死胎史、3例胎位异常、1例有巨大胎儿史。糖尿病合并妊娠患者4例，病史为3～7年，包括1型糖尿病2例，2型糖尿病2例；GDM患者24例，均于孕26周之前根据NDDG标准诊断[1-2]为糖尿病。所有孕妇均与孕35周1前入院，入院时空腹血糖均值为（9.0±1.31）mmol/L，餐后2小时血糖均值为（11.7±2.31）mmol/L。有多饮、多食、多尿症状者或外阴反复感染者16例，无症状者12例。合并高血压患者4例，高血脂6例。住院妊娠期间注射胰岛素8例，进行饮食控制者14例。行择期剖宫产术者23例，急症手术者5例。剖宫产原因：巨大胎儿4例，胎位异常18例，重度妊娠高血压综合征6例。
1.2术中血糖控制方法手术前一日停止使用晚饭前精蛋白锌胰岛素，在手术当天早晨检测血糖、尿糖、酮体情况，停止皮下注射胰岛素。术前麻醉使用对糖代谢影响小的麻醉剂进行硬膜外麻醉。术中进行常规生命体征监测和动态血糖监测。根据患者患者平时空腹血糖水平以及每日胰岛素用量，术中改用小剂量胰岛素+葡萄糖溶液静脉滴入，尽量将血糖控制在6.67～10.0mmol/L。胎盘排出后，体内抗胰岛素物质会迅速减少，大部分产妇血糖可逐渐恢复至正常水平，少数孕妇仍需胰岛素治疗，此时，胰岛素用量应减少至分娩前1/3左右。对于糖尿病孕妇产下的新生儿无论出生状况如何，均应视为高危产儿，取脐带血检测血糖、胰岛素水平等情况，防止低血糖的发生。
2.结果
所有妇婴均安全度过围产期，行择期手术患者术中血糖控制良好，急症手术者术中血糖控制较差，所有患者术后通过注射胰岛素和合理饮食均将血糖控制在正常范围，新生儿血糖等监测指标均正常。术后产妇无1例酮症酸中毒，新生儿无1例血糖低。产妇伤口Ⅰ期愈合25例，迁延愈合3例。新生儿Apgar评分≥8分者24例，4～7分者4例。
3.讨论
3.1病因妊娠早期，随孕周的增加，胎儿需要的营养物质也不断增加，而胎儿的能力来源主要为母体葡萄糖。但在孕期，由于胎儿从母体摄取的葡萄糖增加、孕妇肾小管对葡萄糖重吸收减少和雌孕激素促进母体对葡萄糖的利用三大原因，孕妇血糖水平随孕周增加而降低。这一期间孕妇清除葡萄糖的能力加强，便容易发生酮症酸中毒、低血糖等不良反应。妊娠中、晚期，产妇体内会产生多种抗胰岛素物质，使孕妇对胰岛素的敏感度下降，这就需要机体产生更多的胰岛素。此时，对于超过其代偿能力的产妇，血糖便会升高，使原来的糖尿病由隐形变为显性、或使原有的糖尿病加重、或出现GDM。
3.2治疗术前糖尿病产妇血糖控制措施主要有饮食控制和药物治疗。理想的饮食控制是既能保证孕妇妊娠期间能量需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症的发生。孕早期孕妇需要热卡与孕前相同，孕中晚期，由于孕妇负担的加重，每周热量需增加3％～8％。口服常规降糖药物在孕妇中的安全性未得到证实，因此不提倡使用。胰岛素是大分子物质，不能通过胎盘，对婴幼儿影响小，可用于孕期尤其是中后期血糖控制。
3.3术中血糖控制妊娠合并糖尿病病人围手术期手术难度增加，主要原因有：糖尿病患者对手术耐受性较差，手术刺激会使血糖紊乱加重；糖尿病孕妇酮症酸中毒发生率高，产后易出血；糖尿病孕妇巨大胎儿发生率高，可达25％～40％[3]。因此，对于糖尿病孕妇应在合适时机终止妊娠，行剖宫产术过程中积极解决空腹无法进食的问题，合理控制血糖，减少胰岛素用量，并适当注射葡萄糖，以防止低血糖的发生。
参考文献
[1]CunninghaFG.MacDonaldPC.CrantNF,etal.WilliamsObstetrics.20thed.NewYork;Appleton＆Lange,1997,1223.
[2]曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社.1999,654.
[3]石光.糖尿病对妊娠的影响.中国使用妇科与产科杂志,2000,16（11）：645.