李赛燕（山西潞安集团总医院山西长治046204）
【中图分类号】R758.63【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0263-02
【摘要】目的观察沙利度胺在益赛普治疗银屑病关节炎后续治疗的疗效和安全性。方法回顾性分析，在使用益赛普治疗（1-3月）之后，分别使用甲氨喋呤、沙利度胺治疗银屑病关节炎的30名患者的临床资料，将其随机分为A组（14例对照组益赛普治疗后服用MTX75-100mg/周）和B组（16例益赛普治疗后服用沙利度胺50-100mg/天），评价各组周围关节炎型患者的疗效。上述指标各组观察时间均为24周，结果使用沙利度胺者缓解时间和复发率均较使用甲氨喋呤者明显降低（P＜0.05）。结论沙利度胺在益赛普治疗银屑病关节炎后续治疗的临床疗效较甲氨喋呤好，副作用无明显增加。
【关键词】沙利度胺甲氨蝶呤益赛普银屑病关节炎
银屑病关节炎(PsA)是一种伴有银屑病（牛皮癣）的炎症性关节炎，主要特征是累及远端指间关节，发病年龄高峰约40岁，1/3患者可急性起病，伴发热等全身症状。约2/3患者先有银屑病，5-10年后出现关节炎，约15%-20%患者可先有关节炎，10%左右两者同时发病。银屑病关节炎的关节受累通常不对称，关节症状与银屑病皮损的活动性常一致。目前常用的免疫抑制剂和慢作用药物无论对关节周围炎或皮损疗效均不满意，近年来，对PsA治疗的研究证明，抗肿瘤坏死因子(TNF-а)可取得较好的疗效，已知肿瘤坏死因子(TNF-a)是银屑病、强直性脊柱炎等病理过程中的一个主要炎性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病理改变。益赛普的作用机制为竞争性地与血中TNF-a结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，降低其活性，达到靶向治疗的效果，减轻滑膜炎，为缓解病情抗风湿药物。2005版的英国生物制剂治疗银屑病相关指南中指出：符合英国风湿学会TNF拮抗剂治疗银屑病关节炎的治疗标准的，都可以考虑生物制剂治疗。生物制剂由于它强大的疗效和良好的安全性，能够使得病情尽快得到控制，但毕竟生物制剂价格相对昂贵，许多病人不能坚持规律用药，故需要使用其他药物继续治疗。药物沙利度胺作用机制：抑制单核细胞产生TNF-а，协同刺激人T细胞辅助T淋巴细胞应答，还可抑制血管形成和粘附分子活性。其作用机制与益赛普有相同之处，可用于后续治疗。由于其嗜睡副作用，可用于改善患者由于服用激素后导致的兴奋失眠。
1资料与方法
1.1诊断标准
1.2一般资料：选择2008年10月至2011年1月潞安集团总医院风湿科门诊及住院部的30例使用益赛普治疗（1-3月）后的PsA患者，其中男12例，女18例，平均年龄（35±10岁)，常规服用非甾体类抗炎药物，后续服用甲氨喋呤者11例，为A组，男6例，女5例，平均年龄38.5岁，PsA病程5-7年；后续服用沙利度胺者19例，为B组，男8例，女11例，年龄43．5岁，病程5-7年。两组患者的性别、年龄和PsA病程差异均无统计学意义(均P>0.05)。
1.3病例纳入与排除标准
病例纳入标准：患者为周围关节炎型，将单关节和对称性多关节炎型患者合并为周围关节型PSA；使用益赛普治疗（1-3月）后的PsA患者，平均年龄（40±10岁)；
病例排除标准：排除未成年和未婚未育者、妊娠和哺乳期患者、肝肾功能和血常规异常者、全身应用糖皮质激素者。
1.4治疗方法
1.4.1各组患者均采用非甾体类抗炎药物和局部用药；A组患者后续服用甲氨蝶呤(7.5～10mg每周顿服)；B组患者后续服用沙利度胺（50-100mg/天）睡前顿服；
1.4.2病情程度评估标准
对两组患者治疗前后的休息痛、活动痛、关节压痛、关节肿痛，关节活动度等情况的变化进行评估，按DAS28评分标准；分别在治疗后2、6、12、18和24周时进行评分，限定为24周。
同时观察两组患者开始使用、2、12和24周时检测4次血常规、肝肾功能、心肌酶谱、ESR、CRP、IgA、IgM。
2结果
2.1（两组总疗效比较）
实验组与对照组比较：两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。服用沙利度胺者在对疾病控制方面，即患者治疗前后的休息痛、活动痛、关节压痛、关节肿痛，关节活动度等方面优于甲氨蝶呤。缓解期长，复发率低。
2.2不良反应：主要不良反应，为胃肠道反应和肝肾功能的损伤，对症治疗后症状可消失，副作用可耐受。两组间比较不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论
银屑病关节炎(PsA)是发生在银屑病患者的一种血清阴性炎性关节病，其真正发病率不详，病因不清楚，一般认为遗传、免疫和环境因子是参与发病的重要因素。
PsA的炎性性质，皮肤和关节损伤部位的细胞浸润，及在表皮和滑膜IgG沉积，所有这些支持免疫机制参与发病。骨的吸收和形成在PsA患者中具有不同的特征，由于这些特征发生在疾病活跃的部位，所以出现了炎症诱导的成骨细胞和破骨细胞活性的调节异常。破骨细胞产生的相关因子是TNF的超家族受体和配体复合物，其被认为是核因子kappaB（RANK）的受体激活物和它的配体（RANKL），这个系统中天然的抑制物是一种可溶性的受体，被称作骨保护素，和RANK竞争性的与RANKL相结合。有假说认为，破骨细胞前体产生于已经迁移进入炎性滑膜和软骨下骨的TNF-α激活的外周血单核细胞。在这些部位，破骨细胞前体接触到未结合的RANKL和TNF-α，导致了在骨侵蚀的前沿和软骨下骨处的破骨细胞产生。
综上所述，可知肿瘤坏死因子(TNF-a)是银屑病关节炎病理过程中的一个主要炎性介质，其参与调控的炎症反应可导致关节的病理改变。故益赛普（重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白)可取得较好的疗效。药物沙利度胺作用机制：抑制单核细胞产生TNF-а，协同刺激人T细胞辅助T淋巴细胞应答，还可抑制血管形成和粘附分子活性。银屑病关节炎：早期滑膜充血、水肿、炎性细胞浸润，随后滑膜细胞增生、肥厚，形成绒毛，纤维组织增多，血管壁增厚，管腔狭窄，关节腔纤维化。结合沙利度胺的作用机制及银屑病关节炎的病理特点，其可用于银屑病关节炎的治疗，且作用机制与益赛普有相同之处，可作为益赛普的后续治疗，能较好的控制疾病。而甲氨蝶呤（MTX）：为二氢叶酸还原酶抑制剂，可抑制细胞增殖和复制，修复骨破坏，MTX具有抑制白细胞趋化作用，因而有直接抗炎作用，但其治疗效果较沙利度胺差，且副作用较多，如胃肠道反应、肝肾功能损伤、骨髓抑制、脱发、皮疹等。结合药物作用机制及临床观察，服用沙利度胺者在对疾病控制方面优于甲氨蝶呤，缓解期长，复发率低；且副作用无明显增加。
创伤和情绪紧张及过度劳累可诱发本病或使病情加重。故患者应正确认识本病，积极、正确、乐观的遵医嘱治疗。有些患者病情变化与季节有一定的关联，但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。有些药物，如氯喹、碳酸锂及β肾上腺能阻滞药等可使本病加重。应引起注意。
参考文献
[1]疗银屑病相关指南(2005版)BritishJournalofDermatology2005153，pp486–497.
[2]ArthritisandAlliedconditionsATextbookofRheumatologyFifteenthEdition.