杨旭亮罗远国
中国人民解放军第181医院麻醉科广西省541002
摘要：腰椎间盘突出症又称为髓核突出症、腰椎间盘纤维环破裂等，是因为椎间盘退变及损伤引起纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根或马尾神经所出现的一系列症状或体征。俗称“腰脱”。腰椎间盘突出症目前是一种常见病、多发病，普通人群对这种病的诊断和治疗的认识仍存在许多问题，本文针对腰椎间盘突出术后行椎管内麻醉的影响内容，进行了如下分析，以供参考。
关键词：腰椎间盘突出；行椎管内麻醉；影响分析
前言：腰椎间盘突出症术后综合征是指腰椎间盘突出症手术后仍有相应受压所表现出的相应神经所支配区域的症状，或术后出现的腰腿痛及下肢的痠胀麻木，或术后出现单独的腰痛及下肢局部的麻痛等术后症状之统称。
一、材料与方法
1、资料：本研究经过某医院专家伦理委员会同意，所有患者签署知情同意书。接受剖宫产手术的产妇术前查房曾经接受过腰椎间盘突出手术的患者被纳入标准。所有患者如在医院行作者腰间盘突出手术则调取其病历资料。未行过该手术者作为对照组被纳入本研究。为排除由麻醉操作水平造成对结果观察的影响，所有患者的椎管内麻醉由有相同资历麻醉医生完成。患者有脊柱侧弯、腰椎滑脱、慢性腰痛病史（慢性疼痛超过6个月，需要长期服用止痛药物或者采取其他止痛措施）被排除本研究范围。所有操作过程由麻醉主治医师监督完成。
2、方法：如果在麻醉及手术过程中患者主诉有腰痛、感觉或者运动障碍及其神经根症状则认为有神经系统症状表现。患者主诉有疼痛感觉时采用视觉模拟评分（VAS）来评定。所有患者麻醉体位为左侧卧位。对照组首选择L2～3或者L1～2，接受腰椎间盘突出手术的患者要根据手术情况选择穿刺间隙，硬膜外腔穿刺采用空气阻力消失法，硬膜外麻醉导管置入3～5cm，实验剂量为2%利多卡因3ml，5min后观察患者无局麻药中毒及其全脊麻等症状，给予芬太尼100μg及1%罗哌卡因5ml，给予实验剂量后评估VAS评分。记录患者神经阻滞情况以及椎间隙的选择数量（定义为改变不同椎间隙计算）和硬膜外导管放置的时间（定义为从皮肤浸润局麻药开始到椎管内给予实验剂量的时间），记录硬膜外麻醉失败（定义为需要改变麻醉方式满足手术要求）情况，患者主诉有疼痛感觉需要硬膜外腔注入局麻药时记录患者的VAS评分及其感觉平面。硬膜外腔追加1%罗哌卡因5ml，注入药物后20分钟评估患者VAS评分，以确保VAS评分降低，如果VAS评分未减低则定义为硬膜外麻醉失败。手术结束后的第2天对患者进行常规术后随访，如果患者抱怨有对麻醉效果不满意及其新发现的感觉或者运动障碍则记录下来。记录患者罗哌卡因的用量。
3、统计学分析：采用SPSS16．0软件，组间比较采用χ2检验，组内比较采用方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。
二、结果
本研究搜集实验数据时间为2010—2013年，46位行腰间盘突出手术的患者被纳入标准，其中42名患者同意签署知情同意书，50位对照组患者纳入标准，其中42名患者签署知情同意书。所有受试者一般资料包括胎龄、体重指数无差异，不同的是行腰椎间盘突出手术的患者平均年龄大于对照组。产妇及其胎儿二者无统计学差异。术后第1天随访无新发现的感觉或者运动障碍。从表1可以看出患者的年龄实验组比对照组年龄高，这与腰椎间盘突出患者发生在年龄较大的人群，对于年轻人的腰椎间盘突出症经保守治疗一般会缓解的结论是一致的。表2表明大部分患者脊柱的手术集中在L4～5、L5～S1，对于麻醉穿刺的选择提供了更多选择空间。
实验组与对照组进行比较其麻醉时间、麻醉间隙选择次数以及穿刺间隙和重新置入导管的次数无明显差别，差异无统计学意义。讨论行腰椎间盘突出手术的产妇分娩镇痛与未行该手术的产妇罗哌卡因的用量没有差异，穿刺时间没有明显差异，但是行腰椎间盘突出手术的产妇间隙选择尝试次数增多。本研究结果表明对于行腰椎间盘突出手术的产妇行标准常规椎管内麻醉是有效的。另外对于行腰椎间盘突出手术的产妇出现疼痛感觉时与对照组相比没有增加罗哌卡因的浓度，同时不影响硬膜外麻醉穿刺成功率及其更改硬膜外间隙选择次数。这与Vlli等报道的产妇行背部手术史评估椎管内麻醉的效果和穿刺难易程度的结论是一致的。16名产妇行椎管内镇痛都是顺利的，只有1例产妇剖宫产手术而改变椎管内麻醉无效。在这项研究中行腰椎间盘手术的产妇无1例需要行麻醉方式。该结论与Hebl等人的研究结果也是一致的，对于脊柱接受外科手术的产妇行椎管内麻醉疗效与未接受手术的产妇是一致的，大部分是行椎板切除，9例行椎间盘切除。
大量的前瞻性研究表明分娩前曾经接受脊柱手术的产妇，行椎管内镇痛分娩效果以及麻醉穿刺难易程度与未行手术的产妇是一致的，手术包括脊柱侧弯术、椎板切除术、椎间盘切除术等。据报道椎管内穿刺的成功率为85%～90%，而麻醉有效率仅为50%～60%，可能原因为，接受脊柱手术的产妇其手术部位周围神经的瘢痕愈合影响药物在硬膜外腔的流动性，并且增加局部骨质及其周围组织的损失和退行性变。与本研究不同的系列研究表明患者行脊柱侧弯矫形术及其椎扳切除术和前路椎间盘切除术的患者手术涉及多层次的组织损伤及其骨切除，对于硬膜外腔解剖结构的改变较单纯椎间盘切除术明显。
本实验研究对象实验组产妇较对照组年龄稍高，而年龄不是影响麻醉的独立因素，因此年龄的差异不是影响罗哌卡因用量的原因，本实验研究也证实了这一点。成人脊髓正常终止于L2，而腰椎间盘手术大部分在L45或者L5～S1，对于椎管内穿刺间隙选择有足够的空间。然而椎管内的盲穿技术在选择穿刺间隙时常常比预计的高出一个间隙，因此在接受椎间盘切除术的患者行椎管内穿刺则可能更加接近脊髓。有腰椎间盘手术史的产妇在怀孕期间出现腰痛的几率较未接受手术者高76%，术后出现腰痛或神经根症状或二者均有的情况发生率由8．3%～12%不等，但是怀孕对这些症状是否有影响尚不清楚。脊柱手术后比较严重的疼痛及其神经根症状与严重的瘢痕愈合和解剖结构改变有关，有27%患者存在腰痛或神经根症状并且有潜在的瘢痕愈合及其解剖结构的改变，但是本研究结果证实该组患者并没有增加麻醉药物使用量及其麻醉失败几率。
结束语
综上所述，此研究有几处不足之处，比如对于患者接受手术的具体操作情况无详细记录，有证据表明椎间盘开放与显微外科手术本身无明显差异，但是其他因素会有一定影响，比如椎间盘切除程序，是开放还是显微外科手术，黄韧带完全切除术，转层还是椎间孔的方法切除椎间盘，切除椎间盘的数量、硬膜撕裂的情况以及补片和类固醇激素使用的情况等，这些因素不在本研究对罗哌卡因使用情况的影响。本研究表明接受脊柱外科手术的产妇与未施行该手术的产妇比较在行椎管内麻醉时不会影响罗哌卡因的使用量、穿刺的难易程度、穿刺所需时间、麻醉起效时间、麻醉并发症的发生。
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