宋景平（塔河县医院165200）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）25-0316-02
【摘要】目的讨论结、直肠癌外科护理。方法配合治疗进行护理。结论严密监测生命体征，同时注意病人的一般情况、渗血情况及造瘘口血运是否良好。病人同时有胃管、尿管、氧气管、锁穿管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，妥善固定，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色
【关键词】结直肠癌外科护理
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势，尤其在经济发展较快的城市和地区。因此如何预防其发生以降低发病率和早期发现并采取积极有效的治疗措施以降低死亡率已成为广大医务工作者的共同任务和目标。从整个大肠而言，癌肿好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠，好发于40～50岁。
一病因
大致分为两类
1.环境因素
(1)饮食：长期高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食。
(2)肠道细菌：肠道厌氧菌增多易致癌。
(3)化学致癌物质：除胆汁酸和胆固醇的代谢产物外，亚硝胺类和香烟是诱发癌肿的重要物质。
(4)土壤中缺钼和硒
2.内在因素
(1)基因变异。
(2)癌前病变的存在。
①腺瘤。
②血吸虫性结肠炎：有资料显示浙江省是高发区。
③慢性溃疡性结肠炎。
二病理
1.形态学分类
(1)隆起型：右半结肠多见，肿瘤向肠腔内生长，呈球状、半球状、菜花状或盘状突起，瘤体较大易出血，浸润性小、慢，转移晚，预后好。
(2)浸润型：左半结肠多见，沿黏膜下在肠壁内呈浸润生长，伴纤维组织反应，较快引起肠腔狭窄，发展快，易引起肠梗阻，恶性度高预后差。
(3)溃疡型：多见，占50%以上。形状为圆形或椭圆型，中心凹陷，边缘隆起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。
2.组织学类型
(1)腺癌：大多数。
(2)黏液癌：预后较前者差。
(3)未分化癌：易侵犯小血管、淋巴管，预后差。
3.国内改良Dukes分期
A期：A0：黏膜内A1：黏膜下层A2：肌层未穿透肠壁
B期：穿透肠壁LN(-)
C期：C1：LN(+)仅限于肿瘤附近，结肠旁LNC2：系膜根部LN(+)
D期：广泛侵及临近脏器或腹腔转移
4.转移途径
(1)淋巴结
直肠上——直肠上血管淋巴结
直肠中——髂内淋巴结
直肠下——经肛管外LN，提肛肌LN——腹股沟LN
(2)血行：肝、肺、骨
(3)直接浸润
(4)种植
三临床表现
1.症状
(1)排便习惯改变
(2)腹痛
(3)腹部包块
(4)梗阻
(5)全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期出现黄疸、腹水、恶液质
右半结肠：腹部包块、腹痛、贫血、消瘦，全身症状为主
左半结肠：便血、便频、大便习惯改变，肠梗阻症状为主
直肠癌：便血、便频、排便不净等直肠刺激征与大便变细为特点，易误诊为肠炎、痢疾、内痔
2.体征：腹部包块、直肠指诊检出率(直肠癌)80%。
3.辅助检查
(1)结直肠镜，电子内窥镜
(2)钡灌肠
(3)B超
(4)内镜超声：浸润深度，淋巴结
(5)CT、MRI
(6)CEA
(7)活检病理
4.诊断
中年以上有下述症状者应警惕：
(1)大便习惯改变或持续腹部不适隐痛、腹胀
(2)大便表面带血及黏液，甚至脓血便
(3)贫血消瘦
(4)腹部包块
四治疗
1.原则：以手术治疗为主的综合治疗。
2.根治性切除术
(1)右半结肠切除术
适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠及15～20cm的回肠末段。
(2)横结肠切除术
适用于横结肠癌。应切除包括肝区及脾区的全部横结肠。
(3)左半结肠切除
适用于结肠脾区及降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部的乙状结肠。
(4)直肠癌根治术
1)ixon手术：即直肠低位前切除术，切除范围从乙状结肠远端至距肿瘤下缘至少2cm以上的直肠下段，原则上适用于距肛缘6cm以上的肿瘤。双吻合器吻合法。
Miles手术：切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，左下腹行永久性乙状结肠造瘘。
五预防
目前，结肠及直肠癌仍以手术切除为主要治疗方法，但因手术时多已有广泛淋巴结或门脉系统的扩散，只能做姑息性手术，如病变近端的结肠造瘘术。偶也有以肠造瘘术做为术前准备，待病人一般情况改善后才做根治性大肠癌切除术。因此，针对特定发病机制的预防措施是可行的。已经证明，膳食中补充维生素C、维生素E、钙剂、硒等营养素有助于降低腺瘤的发生率、延缓腺瘤的生长速度。
1.结肠癌的病因虽不明确，但一部分病例与结肠息肉病及溃疡性结肠炎有密切关系，如能及时治疗上述疾病，或可减少一部分结肠癌的发生。
2.如何早期发现大肠癌，应重视以下检查
(1)大便潜血检查
(2)钡灌肠检查
(3)乙状铺检杏
(4)肠道脱落细胞检查
(5)纤维结肠镜检查
(6)遗传学随访与检查
(7)直肠指诊
(8)癌前病变，息肉的诊治，憩室、肠道血吸虫病。
我国广大民族对大肠癌的认识不足，往往误诊为痔出血与肠炎，其误诊率高达88.57%，误诊时间平均为8个月。
3.据不完全统计直肠癌发病率逐年增加，20世纪60年代直肠癌发病率为10万分之10，80年代为10万分之20，90年代为10万分之24。目前，直肠癌发病率已达到10万分之36.1，并继续呈逐年上升趋势，成为继肺癌、胃癌之后的第三大癌症。不良的饮食、生活习惯是导致直肠癌高发的主要原因，又由于人们往往将直肠癌症状与痔疮混淆，导致如今医生接诊的直肠癌病人中晚期病人占了一大部分。
4.据专家分析，导致直肠癌发病率增加的原因，主要有以下几方面：随着生活水平的提高，人们越来越重视营养的摄人，食物中的粗纤维越来越少，农村病人则大都因为食用腌渍食品过多导致直肠癌的发生。现代化的交通工具越来越方便，人们往往以车代步；长时间坐在办公桌或者电脑前，吃进去的高蛋白、高脂肪食物没有机会代谢掉。生活不规律、不良生活习惯，大量的烟酒，非常不利于肠道的保养，长期不按时进餐、熬夜也会导致胃肠道功能的紊乱。另外，直肠癌的遗传几率很大，食物中的农药污染、不合理的食品添加剂等也可引起直肠癌的发生。
在现有医疗条件下，有些恶性肿瘤并不可怕，可怕的是不能早期发现。许多发生在结肠或直肠的恶性肿瘤，如果能够早期诊断、早期治疗，效果是能够令人满意的。人们如果出现大便次数增加或腹泻、便秘、排便不畅、大便带血或呈暗红色、大便变细、里急后重、间断腹部绞痛等，最好定期接受检查。特别是患过肠息肉、有家族癌症史、盆腔放疗史和患有慢性腹泻者，更应该定期做纤维结肠镜检查。
六护理
1.术前护理
(1)心理护理
责任护士应了解病人的心理状况及家属的支持程度，有计划向病人介绍有关癌症治疗、手术方式及肠造口术的知识，增强病人对治疗的信心，使病人能更好地配合手术治疗和护理。
(2)维持足够的营养
宜进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、营养丰富的少渣饮食，以增加机体的抵抗力；忌辛辣、坚硬食物，减少对肠道的刺激；肠道准备期间可由静脉补充营养。
(3)检查
除做好直肠指检和直肠镜检外，病人还要进行心、肺、肝、肾等脏器的功能检查。
(4)肠道准备
可减少或避免术中污染、术后感染，增加手术的成功率。
①饮食的控制
术前三天禁食，给予能全力或瑞素500mltid(糖尿病病人服用瑞代)。以减少粪便，清洁肠道，有梗阻的病人应禁食。
②抗生素的应用
术前三天口服灭滴灵、庆大霉素等tid。其作用是抑制肠道细菌、预防术后感染。由于肠道在使用抑菌剂时对维生素K吸收障碍，故同时要口服维生素K。
③缓泻剂的使用
在无梗阻的情况下，术前两天口服通便液100mlbid，或服杜密克2袋bid。
④机械性准备
术前晚8：00和术晨6：00清洁灌肠各一次，灌肠时病人左侧卧位，中途有腹胀或便急时，嘱其作深呼吸。灌毕不宜立即排便，保留10～15分钟。灌肠途中，如出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，及时报告医生，立即停止操作并处理。
⑤胃肠减压
术晨放置胃管行胃肠减压。
(5)泌尿道准备
术晨留置尿管，防止术中误伤输尿管或膀胱；同时防止直肠癌术后膀胱后倾导致尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难，一般于术后七天拔除。
(6)阴道冲洗
女性病人为减少或避免术中污染、术后感染，在术前晚及术晨要进行阴道冲洗。
2.术后护理
(1)严密监测生命体征，同时注意病人的一般情况、渗血情况及造瘘口血运是否良好。
(2)管道的护理
病人同时有胃管、尿管、氧气管、锁穿管、腹腔引流管或会阴部引流管，要注意维持管道的正确位置，妥善固定，保持通畅，注意无菌操作，特别要记录好各管道的引流量、颜色。
(3)体位
麻醉清醒后6小时，血压平稳者取半卧位，以利于引流。人工肛门术后，应向人工肛门侧侧卧，以防止大便或肠液流出污染腹部切口。
(4)饮食
①禁食3～4天。待肠蠕动恢复，肛门排气(人工肛门排气是指有气泡从造瘘口溢出)后，可进流食，一周后进半流食，两周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。
②为了防止人工肛门排出大便有恶臭，病人宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、葱、虾等食物，以防止食物消化吸收后产生臭气。
(5)会阴部伤口的护理
术后会阴部伤口感染或裂开时，可用1：5000高锰酸钾温水坐浴，bid，坐浴后更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门部的充血、炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适，预防伤口感染，促进血液循环，促进伤口愈合。
参考文献
[1]王艳,迟海英.Miles手术治疗直肠癌护理体会[J].齐鲁护理杂志,2006年02期.
[2]杜鹃,唐俊慧.直肠癌根治术122例术后护理体会[J].齐鲁护理杂志,2006年04期.