湖南省永州市东安县人民医院外一科湖南425900
摘要：目的：探讨胰、十二指肠切除术（PD）后上消化道出血原因及对策；方法：选择我院2011年12月至2014年12月收治的PD术后患者60例为研究对象，根据是否出现上消化道出血，分为出血组21例，未出血组39例，对上消化道出血原因进行分析，再提出对策。结果：术中低血压、术后胰漏、捆绑式胰肠吻合、肝肾功能不全是导致PD术后上消化道出血的主要原因；早期出血患者行手术治疗，晚期出血实施保守治疗，2例患者死亡。结论：早期出血是由胃肠吻合口、胰腺断端出血形成的病变，而晚期出血多为应激性溃疡、吻合口溃疡为主，在术后合并胰漏、术中低血压及术后肝肾功能不全等，均为诱发上消化道出血的主要因素，实施捆绑式胰肠吻合术，可有效控制出血及胰漏发生；早期出血可采取手术方案解决，晚期出血主要实施内科保守治疗。
关键词：胰十二指肠切除术；胰漏；上消化道出血
上消化道出血是行胰十二指肠切除术（PD）后常见并发症，也是最为严重的并发症之一。行PD术后，对上消化道出血进行有效预防，可有效控制病情发展，减轻患者痛苦，对延长患者生存时间具有重要价值。目前，PD术后上消化道出血发生原因尚未明确，因此，需要积极对PD术后上消化道出血原因进行分析，采取针对性措施进行预防，控制出血量，实施有效措施治疗，对改善患者预后具有重要价值[1]。本组研究对PD术后上消化道出血进行分析，作如下报道：
1.资料与方法
1.1一般资料
选择我院2011年12月至2014年12月收治的PD术后患者60例为研究对象，男性34例，女性26例，年龄32~77岁，平均年龄（51.2±5.8）岁；壶腹周围癌28例，胰头癌21例，慢性胰腺炎伴胰管结石4例，胃窦部分低分化腺癌浸润胰头3例，结肠肝曲粘液腺癌侵犯胰头部4例；纳入标准：具有PD术手术指征者；20~80岁；家属与患者均知情同意，且签署知情同意书；排除标准：合并凝血功能障碍者；妊娠期女性；与本组研究不配合者；根据术后是否出现上消化道出血，分为出血组21例，未出血组39例，两组患者一般资料无差异（P＞0.05），存在可比性。
1.2方法
早期出血6例，5例实施再次手术治疗，1例为胰腺断面出血，行缝扎止血；1例患者术中显示胃肠吻合口出血，吻合口2cm处行纵形切口，将空肠前臂切口，寻找出血点，缝扎后作切口缝合，胃肠吻合口远端实施空肠造瘘；15例患者为晚期出血，术后7~15d，经系内系统治疗后，10例患者痊愈，经胃镜检查显示，其中7例患者存在吻合口多发性溃疡、应激性溃疡等，3例患者无阳性表现；3例患者因出血不止，实施急诊手术止血，术中显示有吻合口多发性溃疡症状，经胃大部分切除术治疗；2例患者内科治疗无效后，出现全身炎症性综合征，最终死亡。
1.3统计学分析
数据经录入SPSS19.0软件实施统计学分析，计数资料以率（%）表示，X2检验，P＜0.05表示差异存在统计学意义。
2.结果
出血组术中低血压、术后胰漏及肝肾功能不全发生率明显较未出血组高，未出血组的捆绑式胰肠吻合发生率较高，差异显著（P＜0.05）；术中低血压、术后胰漏、捆绑式胰肠吻合、肝肾功能不全是导致PD术后上消化道出血的主要原因，见表1。
21例患者有术后上消化道出血情况，6例患者为术后5d内出现，定义为早期出血，占28.57%；15例患者为术后5d后出血，称为晚期出血，占71.43%；出血量最低500ml，最高3500ml，输血量为400~4500ml。死亡2例，死亡率为9.52%。
3.讨论
PD术后早期发生上消化道出血大多为胃肠吻合口出血与胰腺残端出血。有学者研究中[2]，对17例PD术后上消化道出血患者进行分析，作剖腹探查，显示11例为胃肠吻合口出血，6例为胰腺残端出血，本组研究与之相符。对早期出血进行预防主要为高质量手术操作，其次则为肝功能保护、维生素K补充，对凝血机制进行纠正，从而起到出血预防作用。对于晚期出血，大多为吻合口溃疡出血或应激性溃疡出血所致，主要发生于7d后[3]。经本组研究显示，术中低血压及术后胰漏、肝肾功能不全等，是导致术后上消化道出血的主要因素。有学者研究中认为[4-5]，黄疸是引发消化道出血的原因之一，但是经本组研究发现，黄疸下降并不能控制术后上消化道出血。因此，术中及时补血、补液，预防低血压，术后对器官功能作正确评价，及早防治，对控制上消化道出血具有重要意义[6]。
经本组研究显示，出血组的捆绑式胰肠吻合术明显低于未出血组，可见，实施捆绑式异常吻合术是一种安全性较高术式。同时，胆漏也是导致PD术后上消化道出血的主要诱因，血管破裂后进入消化道，而上消化道出血与胆漏相互影响。而捆绑式胰肠吻合术可预防胆漏，降低上消化道出血发生率[7]。
早期出血患者，主要选择手术方案止血，可取得较好的临床效果。因早期出血量大，极易产生休克，对生命安全造成威胁，因此，实施手术方案才能立即取得较好效果；晚期出血者，首先需实施内科治疗，一般晚期出血可采取内科治疗方案控制。若经内科止血后，依然出血不止，或者出血量增加，必须及时实施手术控制[8]。
综合上述，PD手术患者需要在术中严格作低血压控制，及时扩充血容量；术后密切观察病情，判断脏器功能情况，一旦出现脏器功能衰竭时，必须立即采取措施预防；及时发现上消化道出血情况，快速实施止血方案。早期出血尽量选择手术方案，快速控制止血；晚期出血可选择内科止血方案，若止血失败，可选择手术止血，尽量止血，是降低死亡率的关键。
参考文献：
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