福建中医药大学附属人民医院
【摘要】目的应用速度向量成像技术（VVI）探讨子宫切除术后三年妇女颈总动脉弹性的改变。方法子宫切除术后组68例，正常对照组88例，运用VVI技术获取颈总动脉短轴切面的6个壁段（前壁、前内侧壁、后内侧壁、后壁、后外侧壁、前外侧壁）的收缩期径向速度的平均达峰时间（VTTP）、最大平均速度（Vmax）、最大平均应变（Smax）、最大平均应变率（SRmax）及面积改变率△S，进行两组对比。结果与正常组相比，术后组VTTP明显缩短（p<0.01），△S、Smax明显增大（p<0.01），Vmax、SRmax无显著差异（p>0.05）。结论子宫切除后女性颈总动脉弹性发生明显改变，S是动脉早期改变的敏感指标。
【关键词】子宫切除；颈动脉；血管弹性；速度向量成像
子宫肌瘤是女性最常见的妇科肿瘤，子宫全切术是目前最有效的治疗方法之一，近年来研究发现，子宫全切术对卵巢功能有不同程度的影响[1-2]，子宫也具有内分泌功能，子宫切除后可以引起卵巢萎缩。本研究应用VVI技术探讨子宫切除后女性颈总动脉短轴方向各侧壁的运动、弹性及其衍生参数的特点及相关影响因素，尝试借用力学参数分析子宫切除术对女性雌激素的影响，进而对颈动脉管壁的运动的改变。
1资料与方法
一、研究对象
2015年1月-2015年12月在我院就诊的因子宫肌瘤行子宫切除手术术后三年的患者68名为术后组，年龄38～50岁，平均40.57±3.18岁，纳入标准：1、术后三年未服用含雌激素类药物；2、窦性心律；4、无合并内外科疾病。对照组88例，年龄38-53岁，平均年龄41.71±2.29岁，既往无糖尿病、高脂血症、心脑血管病史。
二、仪器与方法
1．仪器：西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，配有AxiusTMVVI在机分析软件，选择L9-4探头，频率8～14MHz。
2．方法：患者平卧位，充分暴露颈部，头偏向检查对侧，连接心电图，嘱患者屏住呼吸后，对被检查者左颈总动脉进行自上而下的横向和纵向扫查，63例颈总动脉均无斑块形成（颈动脉内中膜厚度≥1.5mm定为斑块），于距离颈总动脉分叉约20mm处采集颈总动脉短轴切面的动态图像，选取3个心动周期存储于仪器硬盘中。
3．图像分析：将动态图像导入VVI工作站，冻结后回放，选择可清晰显示内膜的最佳切面定帧，沿血管内膜下标记12点，分成12个小节段，参照点置于管腔中心，选择“短轴分析”方式，运行“轨迹跟踪计算程序”，显示目标血管内膜二维运动速度和方向变化的可视化图形（直线长度代表运动速度大小，箭头代表运动方向），①定性分析：由上述可视化图形的动态变化观察血管壁描记部位的运动速度、方向以及整体运动是否协调；②定量分析：系统自动把颈动脉短轴划分为6个节段，分别给出各节段的达峰时间（TTP），在3个心动周期内各描记点运动速度、应变、应变率曲线并提取其收缩期最大值。
三、统计学分析
计量资料以表示，组间分析采用t检验，用SPSS16.0版数据库软件包进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
一、两组一般情况比较
术后组的收缩压、脉压差及血清雌二醇水平的数值均大于对照组（P〈0.01），在年龄、舒张压、心率、体重指数、颈动脉内中膜厚度及左室射血分数方面的差异无统计学意义（P>0.05）。
二、两组间VVI定量分析结果比较
颈总动脉横轴面积改变率△S，术后组明显小于对照组（p<0.01），6个壁段平均收缩期速度达峰时间（VTTP）、平均收缩期最大应变（Smax），术后组较对照组明显缩短（p<0.01），6个壁段平均收缩期最大速度（Vmax）、平均收缩期最大应变率（SRmax）两组之间差异无明显统计意义（p>0.05）（见表1）。
注：VTTP速度达峰时间，△S颈动脉短轴面积改变率，Vmax收缩期径向平均最大速度，Smax收缩期径向平均最大应变，SRmax收缩期径向
3讨论
本研究发现子宫切除术后三年女性雌激素水平有所降低，较正常组女性有明显差异。体内雌激素水平明显降低，那么体内雌激素的靶向器官就会发生退行性病变，如血管硬化、骨质疏松等[3]大量研究显示雌激素有显著改善血管内皮功能的作用，动脉弹性功能改变，可能是动脉硬化的更早期改变，动脉硬化是心脑血管疾病发生发展的基础，国内外大量研究显示雌激素在心脑血管疾病中扮演重要的角色。以往医学认为只有卵巢是女性生殖内分泌的重要器官，但是大量研究表明，子宫切除术后残留卵巢易发生早衰，Siddle等认为，绝经前行子宫切除的妇女，卵巢衰竭的年龄比自然绝经组早4年，34%的妇女在术后2年内出现卵巢功能衰竭和更年期症状，重度更年期症状的发生率较高。妇女绝经前心脑血管疾病的发病率明显低于同年龄的男性，但绝经后因卵巢功能开始衰退，雌激素水平下降，动脉弹性降低，心脑血管发病率迅速上升，心脑血疾病是绝经后妇女死亡的重要原因。
超声技术不仅可以在形态学上对动脉硬化进行诊断，还可以评价血管内皮功能[4]反映动脉僵硬度的指标有很多，测量技术和方法也多种多样。VVI技术采用声学采集方式，自动跟踪二维超声图像，VVI的工作方式不受角度影响，可以获得管壁任意方向的运动信息。另外，VVI根据描记点跟踪颈动脉内膜，自动确定运动中心，不受脉搏运动的影响。VVI技术对图像依赖性大，原始图像质量欠佳时，会影响速度向量跟踪及应变结果的量化评价分析和判断。所以在研究中应使用大功率探头，避免内膜显示不清。受检者颈部垫枕充分暴露颈部，屏住呼吸避免呼吸对留取图像的影响，提高内膜清晰度。脱机分析数据时对内中膜需要准确描记，利于对曲线走行、最大峰值的规律、同步一致性变化进行分析并减少误差。目前VVI在心肌研究方面的可行性已经得到国内外学者的一致认可[5，6]。而VVI技术在血管方面的应用尚处于初步探讨阶段，其为动脉的整体与局部力学提供了一个全新的定量评价手段。
速度（velocity，V）是指组织在力的作用下运动的快慢，应变（strain，S）是指组织在力的作用下发生形状改变即血管壁发生形变的能力，应变率（strainrate，SR）是指组织发生形变的速度即血管壁发生形变的快慢。
动脉内中膜（intima-mediathickness，IMT）增厚被认为是动脉粥样硬化的早期阶段。IMT也被认为是心血管事件的独立风险因子。本研究中所有研究对象的IMT均不超过1.0mm（颈动脉增厚：IMT>1.0mm），然而VVI分析结果显示术后组颈动脉壁的应变（S）比正常组显著减小，速度（V）、应变率（SR）差异无统计学意义。国外的研究发现随着激素水平下降，血管构成开始改变，血管壁弹性成分减少，血管柔韧性减低，血管壁在血压作用下内应力增加，使动脉舒缩功能减低。血液从心脏泵出后获得一定的动能，在流动过程中通过侧压力使动脉膨胀形变而部分能量转变为动脉壁的弹性势能，待舒张期动脉壁做回缩运动而释放这部分能量，正常组颈总动脉各壁段V、S、SR的达峰时间（timetopeak，TTP）比术后组长，且形变（S）大，对血流起到足够的缓冲作用，以致收缩压不会太高，舒张压也不会太低，脉压差自然比下降组小，因此，形变（S）大小及达峰时间长短可见反映动脉壁的顺应性的好坏。由此可知，VVI较IMT能更敏感的识别早期的动脉粥样硬化。
综上所述，VVI技术检测动脉管壁的V、S、SR，客观的反映了动脉弹性的机械特性，与动脉壁的弹性直接相关。术后颈总动脉壁运动的S明显下降，V、SR略有减小，但是差异无统计学意义，可见S对动脉壁弹性评价的敏感性高于V和SR，S可以作为动脉弹性储备能力的早期指标。子宫切除术后三年患者同绝经后女性的力学指标改变相似[7]，由此可见，子宫切除对女性雌激素影响显著，首先引起血管内膜力学的改变，VVI技术可以直观、敏感的体现管壁整体运动的协调性，因此可以对各种原因引起动脉壁受损进行进一步的研究，以指导临床对心脑血管亚健康人群的动脉硬化的早期评价，延缓衰老、改善动脉弹性，预防心脑血管疾病并发症的发生和发展。
参考文献：
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作者简介：
张晓菁，福建省中医药大学附属人民医院超声科。