马一兵（复旦大学附属第五人民医院200240）
【摘要】血栓性血小板减少性紫癜（Thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一种严重且少见的弥散性微血管血栓-出血综合征，临床上以血小板减少性紫癜、微血管病性贫血、神经精神症状、肾脏损害和发热典型五联征表现为特征。其起病急骤，进展迅速，常在表现为神经系统损害或出血的急性期死亡[1]，病死率高。TTP的治疗以血浆置换为主要手段，联合血浆输注、免疫抑制剂、脾切除、基因重组蛋白酶和基因治疗等综合治疗方法，大大提高了治愈率。
【关键词】血栓性血小板减少性紫癜护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）20-0217-01
1.病例简介
患者，女，52岁，因一周前自觉劳累后出现头晕、乏力，食欲下降，步行费力，3天前于解尿时出现黑朦，右上肢麻木感，有恶心，未吐，有胸闷、心慌。无胸痛，无意识不清，有发热，体温37.8度，就诊于金山区中心医院，查头颅CT未见异常，血常规示：WBC5.72×109/L,ANC4.7×109/L,HB58g/L,PLT2×109/L,网织红细胞0.3%，3P试验阳性，予止血、抗感染对症治疗，为进一步治疗2012年4月30收入我院。入院体格检查：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，神志清，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，四肢皮肤散在瘀点。颈部可触及数枚肿大淋巴结，直径1-2cm，质硬，无压痛，活动可，无粘连。口腔内左上颚可见一枚血泡，直径约1cm。入院后完善各项相关检查。5月3日21:00左右突然出现烦躁、谵妄，予镇静剂治疗无效。因患者存在发热、血小板减少、溶血性贫血（网织红细胞升高、高胆红素血症）、尿蛋白±、神经症状、血涂片中可见有核红细胞，诊断为TTP。立即给予甲强龙针80mgivgttq12h治疗。5月4日患者出现高热，最高到40.4℃，医嘱予冰帽物理降温，治疗予开始血浆置换，应用病毒灭活冰冻血浆1000ml+FFP1000ml，连续5日，5月7日体温有所下降，神智转清，基本能正确对答，但反应迟钝，之后因血浆供应困难，改为每2-3日血浆置换1次，共计治疗9次。期间5月7日至11日应用IVIG20g/d×5d。5月22日起，予美罗华针600mgqw，目前共应用4次。经治疗后患者治愈出院。现将护理体会介绍如下：
2.护理
2.1严密观察病情
生命体征的观察，T、P、R、BP以及神志、瞳孔的观察，每4小时测量一次，头部予冰帽物理降温，降低耗氧量保护脑细胞。做好皮肤护理，经常更换衣裤，保持皮肤清洁干燥。
2.2神经系统症状的护理
患者呈昏迷状态、因其变化多端、反复发作，有发生意外的，故应加强巡视，及时发现患者的反常行为，防止舌咬伤，注意保护头部，防止头部碰撞而加重出血。
2.3出血的护理
2.3.1出血的预防及护理
严密监测患者血象、骨髓象、凝血酶原时间；观察患者的意识、瞳孔、呼吸及肢体活动情况，判断有无颅内出血。观察皮肤黏膜及牙龈有无出血。向患者、家属解释出血的原因及预防措施，指导其穿宽松衣服。
对牙龈出血者予以冷盐水或西吡氯胺含漱液漱口，必要时用肾上腺素棉球贴敷。
指导患者进食无渣、少渣饮食及易消化的水果蔬菜，防止便秘，杜绝因用力排便导致颅内高压，诱发颅内出血。
2.4免疫抑制治疗并发症的预防和护理
免疫抑制治疗是TTP的重要治疗方法，一方面，能稳定血小板和内皮细胞膜，抑制vWF-CP抗体的产生，并改变血小板膜糖蛋白受体，阻止UL-vWF的附着；另一方面，也易引起诸多并发症。
2.5预防感染
严格执行无菌原则，防止医源性感染；保持皮肤、会阴清洁，勤换内衣；保持病室环境清洁；观察口腔黏膜有无溃疡，做好口腔护理。发热患者需监测体温变化，遵医嘱给予退热药或物理降温，禁忌酒精擦拭，且注意保暖。留置导尿患者，保持尿道口及会阴部的清洁，做好膀胱冲洗；遵医嘱合理合理使用抗生素。
2.6营养支持及饮食护理
出血期，饮食以流质，易消化的半流质、软食为主；高热期，摄入足够的热量和营养，补充水分和维生素；肾功能不佳时，给予低盐或无盐饮食，并控制蛋白质的摄入，提供优质蛋白饮食；恢复期，饮食清淡，易消化，避免刺激性食物，避免暴饮暴食。
3.出院指导
指导患者有效使用药物，严格按照医嘱坚持服药，养成良好的生活习惯，按时休息，保证充足睡眠，避免过度劳累及避免刺激性强的食物。注意保暖，少去公共场所，避免交叉感染，提高自我观察和管理的能力，并定期随访。
4.小结
TTP是一种严重且少见的弥散性微血管血栓-出血综合征，治疗过程中做好患者的心理护理，严密观察出血现象，同时做好并发症的预防与护理，对患者预后起到至关重要的作用。
参考文献
[1]刘丹敏.血栓性血小板减少性紫癜的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,(16).2716.