赵会文李媛媛程成于明忠刘建军（河北联合大学附属医院血液净化科河北唐山063000）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0301-02
【摘要】目的探讨连续性血液净化治疗溶血性尿毒症时的护理要点。方法对溶血性尿毒症患者进行床旁连续性血液净化治疗20天中出现的护理问题及监测指标等，初步总结其护理要点。结果护理的重点包括心理护理、管道护理、生命体征的观察、液体平衡和生化监测。结论注重患者的心理护理，保持管路通畅，根据凝血现象调整抗凝剂用量，监测血糖、电解质和生命体征是成功、安全进行连续性血液净化治疗的保证。
【关键词】连续性血液净化溶血性尿毒症护理
产后溶血性尿毒症综合症（poftpartumhemolyticuremicPHUS）是产后少见并发症，发生于早期人工流产后的PHUS病更少有报告，我院2012年1月7日收治一例人工流产术后溶血性尿毒症综合症患者，通过连续性血液净化治疗20天PHUS临床治愈，现将我科进行连续性血液净化治疗中的护理体会介绍如下：
1临床资料
患者，女，38岁，“人工流产术后一周，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，无尿4天，呼吸困难4天”，于2012年1月7日入我院。患者于一周前于当地医院行人工流产术。术后阴道少量出血伴下腹微疼痛，无其他不适。术后第4天无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物及呕血；伴有持续性上中腹痛及黄色稀水样便；并出现无尿，呼吸困难，不能平卧。2012年1月4日、1月5日、1月6日化验肌酐分别为475umol/L、703umol/L和895umol/L，3次采血标本均发生溶血，考虑“溶血性尿毒症综合症（Hemolyticuremicsyndrome,HUS）”，转来我院治疗。
查体：皮肤黏膜黄染，口唇无紫绀，剑突下轻压痛，耻骨联合上方轻压痛。血常规：血红蛋白80g/L,血小板39×109/L。出凝血时间：PT57.8%，TT33.4S。间接胆红素14.3mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）106mmol/L，天冬氨基酸转移酶(AST)78mmol/L。双肺CT可见片状高密度影，边界模糊，两侧胸腔后部可见弧形液体低密度影，提示渗出性改变，两侧胸腔积液。颅脑CT平扫未见异常。心脏超声：左房内径46.7mm，左室舒张期横经47.2mm，右室前后经19.8mm，横经25mm，左心增大，右心腔内经正常。主肺动脉内径增宽。子宫横经9cm，其内可见点状致密度影，直径0.5cm，子宫增大。外周血细胞形态：成熟红细胞形态大小不等，异型性明显，血小板可见散在分布，形态未见明显改变，白细胞形态未见明显改变。根据患者人工流产史，溶血、血小板减少及急性肾功能衰竭，诊断为“产后溶血性尿毒症综合症，急性肾功能衰竭，”予以连续性血液净化治疗，同时予以甲基强的松龙80mg，日一冲击治疗并予营养支持等相关治疗。
2方法
对该患者行单针双腔导管行股静脉置管，建立临时血管通路，使用瑞典连续性血液净化机（PRISMA），血滤器为PRISMAM-100及配套，治疗模式为连续性经静脉血液滤过（CVVH）。血流量150—230ml/h，置换液量2—4L/h，碳酸氢钠不加置换液里，而由管路动脉端等比例输入。
3结果
对该患者前10天实行日间旁连续性静静脉血液滤过（CVVH）治疗，每天血滤时间10—14小时，滤器M-100每天更换，后10天停止床旁连续性血滤治疗改为常规的血液透析滤过(HDF)治疗，每天每次血滤时间4小时，滤器为费森尤斯Fx80每次更换，患者治疗前后抽血测定血清电解质、BUN、Cr及各种酶，经过20天的血液净化治疗，电解质、BUN、Cr及各种酶明显改善，患者尿量逐渐增加，进入多尿期，停止血液透析滤过治疗，并逐渐减少甲基强的松龙用量。2月6日复查肌酐113umol/L，24小时尿蛋白定量0.26g，血红蛋白98g/L，临床治愈出院。
4护理体会
4.1CBP是将连续性肾脏替代治疗CRRT（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）重新命名连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP），CBP是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展，CBP治疗技术性强，劳动强度高，工作量大并且连续工作，床旁血滤大部分时间是护士独立操作治疗，因此，每次血滤要选派具备良好的职业道德和责任心，敬业精神强，临床经验丰富的护士做此项工作，同时护士要有健康的体魄，扎实的的理论基础，敏锐的观察力，快速的反应力和严谨细致的工作作风。
4.2CBP前护士首先了解患者的诊断、病情，治疗用药，多种化验结果尤为重要，如血液分析，血糖血生化，凝血功能，尿素氮，血肌酐，血常规，等等，便于调整置换液配方，对比治疗前后效果，指导抗凝药物的准确应用。每次进行血滤过程中避免在血滤管输入脂肪乳等液体，以免增加血液的粘稠度而影响滤器性能。
4.3加强心理干预由于此患者年轻，刚刚人工流产术后发生急性肾功能衰竭，病情严重，进展快，患者恐惧和焦虑严重，护士应做好患者心理疏导和解释工作，安抚患者，要严格卧床休养的意义，以保证血滤治疗过程的顺利进行和肾脏功能的修复。
4.4确保滤器预冲效果连续性血液净化应用于患者时维持并延长CBP过程中体外循环的持续运转是一项基本任务，体外循环管路和滤器凝血是CRRT失败的重要原因[1]。正确的预冲方法，合适的肝素用量和生理盐水冲管，是机器正常运转防止凝血的重要因素，预冲时肝素用量50—100mg/L，充分浸泡滤器10—30分钟，肝素被吸附在滤器空心纤维膜上使滤器肝素化，确保血滤顺利进行。
4.5密切观察病情行CBP治疗患者开始引血时速度要慢，<100ml/min，应从低流量超滤速度开始，仔细询问患者上机前后有无不适，严密观察患者的神志、意识、生命体征、血氧饱和度、中心静脉压、肢体活动、末梢循环和口腔黏膜，观察牙龈有无出血，皮肤有无瘀斑，置管处有无渗血，有无血尿等。准确记录出入量，以便调整超滤速度，保证出入液体平衡。每次上机治疗前后复查生化、凝血功能、血钾维持在4.0—5.0mmol/L，凝血酶原时间（APTT）维持在45～65秒比较安全，发现异常及时报告医生给并给于及时处理。
4.6血管通路的维护每次上机前抽取封管液弃掉，观察有无凝血块，管路不通畅要查明原因，如位置不当可调整置管位置，交替动静脉连接管，如有血栓堵塞可用尿激酶溶栓管路，必要时重新置管。治疗结束动静脉端肝素盐水（生理盐水8ml+肝素2ml）各2ml正压封管。如血滤时患者躁动不安的话应使用约束带，或给于镇静剂。及时做好健康宣教和交代注意事项，减轻患者压力和预防不良事件的发生。
4.7一般护理血滤操作中各个环节应严格无菌技术，置换液加电解质时要严格查对，避免医源性感染和医源性内环境紊乱。注意患者的保暖，升高室温，叩背动作要轻柔，饮食少量多餐。
5讨论
溶血性尿毒症综合症是产科的少见并发症，产后溶血性尿毒症综合症发病率更低，本文患者病情重，病情复杂，病情变化快，行连续性血液净化救治是一个全方位的过程，哪个环节出现疏漏都将影响救治效果。在CBP治疗中护士作为操作者，全过程参与监护和护理，护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全高效的CBP治疗的保证[2]。血液净化科的护士专业知识应全面，临床经验应丰富，基础护理要扎实，急救设备、血滤机操作应熟练，并且护士要有敏锐的观察病情和急救处理能力，患者一旦发生病情变化和血滤机出现各种相关性故障可及早发现并及时处理，应急能力强，结合临床知识分析原因，预见病情走向，能早期干预，将提高抢救成功率，更好地完成危重患者抢救治疗一体化，从而保证血滤治疗的安全性和连续性。
参考文献
[1].王笑云，急性肾功能衰竭现代诊疗[M].南京：江苏科学出版社，2001：426-427.
[2].黎磊石，季大玺，连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2005：3.