陈慧玉
江苏省泰兴市人民医院肾内科225400
前言
CRRT即（continuousrenalreplacementtherapy）连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP（continuebloodpurification）；床旁血液滤过。定义：采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。
目的：分析CRRT重症急性肾衰护理措施的实施情况。方法：对我院护理措施情况进行总结归纳，从饮食护理、并发症的护理、心理护理、连续血液透析前后后的护理等方面进行护理干预。结果；经过精心的治疗与护理，20例病情明显好转。结论：通过对患者进行肾病知识教育，加强与他们的交流，提高了患者对疾病的认识，树立积极的心态。并经饮食护理，心理护理及并发症护理，防止高血钾，酸中毒及感染等并发症的发生。[1]
Objective：ToanalyzetheimplementationofCRRTsevereacuterenalfailurecaremeasures.Methods：Hospitalcaremeasuressummarizedthesituation，nursinginterventionfromthedietcare，care，psychologicalcare，continuoushemodialysisaftercareandotheraspectsbeforecomplications.Results；Aftercarefultreatmentandcare，20casesofthediseasewasimproved.Conclusion：Thepatientswithkidneydiseasethroughknowledgeandeducation，strengthenexchangeswiththemtoimprovepatientunderstandingofdiseaseandestablishapositiveattitude.Andbydietarycare，psychologicalcareandnursingofcomplicationsandpreventhyperkalemia，acidosisandinfectioncomplications.
是近十余年获得较大发展的一门新的血液净化技术，是指能够缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。
1、临床资料
我院于2011年6月—2012年12月共收治20例急、慢性肾衰患者，其中，男16例，女4例。年龄24～92岁，平均年龄63.5±6.0岁。病程0.5一18年。其中慢性肾衰合并多器官功能障碍共11例，急性肾衰合并高分解代谢1例，急性肾衰合并ARDS1例，中毒合并急性肾衰4例，急性胰腺炎合并肾衰3例。血肌酐在150～1486．4umol／L之间，血尿素氮在13～46mmol／L之间，20例患者均有不同程度的水负荷过重现象。
2.治疗方法
20例患者均接受床边CRRT，其中大部分病例是在日间进行，持续时间一般1左右，1例持续7天。按照病人血压、经济情况选用不同型号的（FH55、F560、YT-100）血滤器，采用静脉留置单针双腔导管的方法进行血管通路，进行体外循环[2]，置换液设定在1～2L/h，每日1次，每次7～10小时，置换量9～17L，急性肾衰竭每日置换液可达12升～24升。每次治疗后彻底进行床单位的消毒及滤器的终末处理。
3、结果
经过CRRT精心的治疗与护理，病情得到好转，全身水肿有所消退，心功能得到改善，其中15病情好转后改间断血液透析治疗，3例自动出院，2例因多脏器官功能衰竭死亡，治疗中未出现严重的凝血、大出血等严重并发症。
4、护理措施
4.1CRRT前的护理
由于接受CRRT患者均为重症患者及急诊患者，易产生焦虑、烦躁、恐惧等情绪，甚至产生轻生的念头[3]。这极大地影响了病情的控制和健康的恢复。因此，在患者接受CRRT前需从以下几个方面做好护理工作：
（1）增强患者的治疗信心。护士要主动将有关疾病及CRRT治疗知识介绍患者，鼓励其正确对待疾病，树立与病魔作斗争的信心。此外，还须指导患者家属参与护理，给患者以情感支持。[4]
（2）加强与患者的沟通。护士要高度的责任感和同情心，主动关心患者，与患者进行交流与沟通，保持融洽的关系；及时了解他们需要，鼓励患者克服困难，使患者保持乐观、积极的态度，主动配合治疗。
（3）提高护士的业务技能。护士必须掌握有关CRRT的治疗知识且操作熟练，具有高度责任心。进行CRRT前，需要对患者病情作深入地了解，监测生命体征，提供有关的数据，以便及时反映病情动态变化[5]；正确执行医生的嘱咐，同时注意保持治环境的清洁，备好足够的抢救药品及器械。
4.2快速建立血液通路
确保血液通路的畅通是CRRT抢救成功的前提，深静脉留置导管是血液通路的有力保障，具有血流量充足，插管迅速，联结性强，不易脱落，并能多次使用等优点⑶。静脉留置导管的主要作用是避免栓塞与感染。严格执行无菌操作是防止感染的关键，少数静脉留置导管术后出现皮下渗血、管周有血痂者易发生感染，需用抗生素加以预防。导管内肝素封管是防止凝血的常规处理，高凝者可直接用浓肝素封管，已出现血流不通畅者可用尿激酶溶栓效果良好。我院中的20例均采用静脉留置单针双腔导管来快速建立血液通路，由于精心的护理，未出现导管并发症。
4.3.CRRT治疗时的护理
1严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。电解质的测定可以提示患者体内电解质情况，根据血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度。防止差错事故的发生，以免增加病人的痛苦。必要时根据血气分析监测病人体内酸碱平衡的变化。
3血管通路的管理维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会[6]。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规铺消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行动静脉导管的连接，取下的肝素帽消毒备用。
4做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；保持床单整洁、干燥，必要时使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，必要时进行空气消毒。
4.4体外循环抗凝的护理
血液循环管路及滤器的抗凝是保证CRRT治疗连续进行的基本条件[7]。护士应熟悉机器的性能，动作娴熟，尽量避免或减少因准备不充分等认为因素引起的血液凝固。血液循环中的气泡是导致血液凝固的重要原因之一，因此必须及时更换置换液，严防空气进入。
观察指标有：滤器内的血色是否逐渐变暗，超滤率是否逐渐减慢。根据情况遵医嘱使用低分子肝素抗凝，必要时应更换滤器。为防止循环滤器凝血，除了应用肝素外，还可采用无肝素法，每隔15～30分钟用150ml置换液快速冲洗血滤器。另外维持血压、血流量稳定也很重要。
4.5饮食护理
患者的营养状况直接关系到疾病的恢复及抢救是否成功的关键[8]
（1）限制钠、钾、磷盐透析患者应控制钠、钾、磷盐的摄入，每天可进食钠盐6g左右，如有严重高血压或水肿，应限制在3g／天。
（2）限水血透病人在血透间歇期体重不宜增加2公斤，应控制水的摄入，如进水过多，可能会出现心衰、高血压、急性肺水肿等并发症，严重者甚至导致死亡。
（3）要有合理的蛋白质摄入量。每天摄入量为1～1．2g／kg。蛋白质以每天每公斤体重0.6克为宜，有大量蛋白尿者，可适当增加蛋白质的摄入量。当血肌酐超过440微摩尔/升时，蛋白质的摄入量应进一步减少，以每天总量不超过30克为好。在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充充足的能量。
4.6并发症的观察及护理
（1）出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中，应根据病情适当使用抗凝剂，使用过程中应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，通知医生调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症[9]。
（2）凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。故在行CRRT之前必须使用生理盐水冲洗滤过器，减少滤器里的气泡残留。而且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可防止和减少凝血的发生，有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
（3）感染：患者病情危重，抵抗力低下，治疗时，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组20患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。
5、护理体会
CRRT作为一种新技术其在重危患者救治，尤其是多脏器功能衰竭、严重感染、脓毒血症、急性胰腺炎等病症治疗过程中的作用已经被大多数临床工作者认可[10-11]。护士是CRRT治疗直接参与者，因此需要具有较高的综合素质。包括：高度责任心；了解CRRT技术的理论知识；熟悉CRRT机器性能等。严格按操作规程进行体外循环管道的安装，动作娴熟流畅，避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的体外凝血导致停泵；熟练掌握抗凝技术，严密监测患者各项生命体征及机器运转过程中的各项参数，保持体外循环管路通畅，提供准确的病情动态，时刻掌握超滤量，积极参与液体管理[12]。治疗中注意无菌操作，严防感染。
参考文献：
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