徐小云
进贤县人民医院(江西进贤331700)
【摘要】目的探讨困难性腹腔镜胆囊切除术的常见原因和处理经验。从而正确认识困难型腹腔镜胆囊切除的可行性和手术技巧方法。
方法回顾分析我院2008年11月—2011年3月腹腔镜胆囊切除手术临床资料.从中选取76例困难型腹腔镜胆囊切除术的手术经验进行总结分析。结果成功行LC术72例，LC成功率94．7%，无胆管损伤、死亡病例,手术时间40～120min，平均65min。结论Calot三角区粘连为常见困难原因；Calot三角区粘连处理直接影响手术成功率和并发症发生。同时对于腹腔镜胆囊切除术要充分作好术前预测,以安全为原则，术中细致操作,术后严密观察，尽最大可能降低中转开腹率及术中后并发症。
【关键词】困难型LC手术体会
［中图分类号］R657.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)9-0018-03
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystecto—my，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，其优点在于创伤小、出血少、全身反应轻、疼痛轻、恢复快．但随着腹腔镜技术的推广，手术适应症的扩大，术中遇到的复杂问题也在增加．在LC过程中，常可遇到困难的胆囊切除，手术过程中会有一定的难度．现将2008年11月—2011年3月我院胆囊结石并胆囊炎行腹腔镜手术临床资料中，选取76例困难型腹腔镜胆囊切除术的手术体会报道如下。
1临床资料
1．1一般资料
76例患者中男46例，女30例，年龄21～81岁，平均(53±2)岁．术前B超、MRCP检查提示胆囊颈部结石嵌顿29例，胆囊萎缩13例，Mirizzi综合症5例，酒精性肝硬化2例；病程3天～21天，合并高血压糖尿病32例，有上腹部手术史6例，急诊手术27例，择期手术49例。
1．2手术方法在全麻下按常规行四孔法LC．首先探查胆囊周围粘连情况，仔细分离粘连，完全游离胆囊，显露胆囊三角．如果发现胆囊体积增大，张力较高，胆囊壁明显水肿，在胆囊体部无血管区先行穿刺减压，便于抓钳牵拉和利于手术野的显露，减压后再按常规方法切除胆囊；对胆囊三角严重粘连或者解剖层次、关系不明者，可进行胆囊逆行切除甚至中转开腹手术．对术中创面较大，手术野污染较重，胆囊周围炎症水肿较重者，于肝下间隙胆囊床附近的Winslow孔放置乳胶引流管。
2结果
本组72例患者顺利完成LC，LC成功率94．7%，无胆管损伤、死亡病例，常见困难原因是：胆囊颈部结石嵌顿39例；胆囊与邻近脏器粘连16例；胆囊萎缩13例；Mirizzi综合症I型5例；酒精性肝硬化2例；结肠明显胀气1例；除12例中转开外腹外(Mirizzi综合症2例,胆囊癌变1例,肝外胆管变异2例,1例腹部手术史建立气腹部困难，胆囊十二指肠瘘1例,三角区冰冻样粘连4例)困难原因分别为Calot三角区粘连(49例),胆囊与邻近脏器粘连(17例)，胆囊颈部嵌顿结石(10例)，胆囊肿大(13例)，胆囊炎症充血、水肿、壁增厚≥0．6cm(15例)，胆囊萎缩(10例)，肝外胆管变异(12例),血管变异(14例)；其中有86．7%的病例合并两种以上的困难原因。手术时间40～120min，30例患者放置腹腔引流管，术后引流液多为淡血性，量约第l天30—60mL，第2天10～30mL，第3天在10mL以内均拔出引流管．本组无胆道损伤．无死亡病例，术后1例胆漏,经行腹腔引流+ERCP痊愈,2例术后急性胰腺炎保守治疗后好转出院,1例术后腹腔内出血再次手术证实胆囊三角区出血.其余病例术后7d内痊愈出院．随访至今均未出现其他并发症。
3讨论
近年来随着腹腔镜技术的普及与提高和术者经验的积累，胆囊切除的适应证也在不断扩大，以往的相对禁忌证甚至是绝对禁忌证现在都可以施行LC，但由于适应症选择不当以及腹腔镜技术的缺陷都可能造成严重的并发症。
3．1手术适应症的选择
目前关于无症状型胆囊结石并胆囊炎、胆囊息肉的LC已是业内的共识，随着手术技巧和经验的不断积累，原来认为胆囊颈部结石嵌顿、胆囊萎缩、Mirizzi综合症、有上腹部手术史等是Lc的相对禁忌证，由于术者能力的提高和技术的进步，这些病例也逐渐成为Lc的适应症．但应充分考虑到手术难度．可以从病史和辅助检查两方面进行：
3.1.1仔细询问病史．如了解患者病史的长短，是否反复发作，每次发作持续的时间，疼痛的程度有无发热，既往是否有过腹部手术史；
3.1.2术前影像学检查．通过B超、MRCP可以了解胆囊的形态、大小，胆囊壁的厚度，结石的位置和大小（如结石大小时有可能坠入胆总管），胆囊壶腹与肝总管及胆总管的关系．经过上述两方面的综合分析，基本上在术前对手术难度能做到心中有数,术后处理不慌。
3．2手术时机的选择
主要针对急性胆囊炎的病例，急性胆囊炎曾被列为腹腔镜手术的相对禁忌论之一。以往陈训如认为，对于持续发作1-2天，经内科治疗无效的急性胆囊炎早期行LC术可望获得90％以上的成功率，病程超过3天，一般只行传统开腹胆囊切除术。但根椐我们病例的体会是：
3.2.1发病72小时内的手术常可从容完成，而超过72小时不超过6天者，胆囊周围粘连，仍可较容易分开，清楚显露Calot三角，可能因为目前随着胆囊炎病人发作时正规的抗菌素的运用，胆囊的炎症没有我们想象的那样严重，Madan等认为在急性胆囊炎早期由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更易剥离，如果等待炎症消退，随之发生的血管再生及纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎症早期阶段可能尚未波及CaLot三角，而后期炎症导致粘连瘢痕形成，导致Calot三角解剖结构发生改变，手术风险加大。
3.1.2除了体温，腹部压痛，血常规等指标外，胆囊壁厚度往往与手术难易程度呈正比，我们术中发现胆囊壁越厚，既往发作的次数越多，往往胆囊周围粘连越明显，三角区解剖越复杂。因此我们认为：若急性炎症发作时间在5天以内，局部腹膜炎较轻，WBC≤15×１０9，体温<38．5℃，B超显示胆囊壁厚<5mm。已进行正规抗感染治疗，无论腹痛程度如何，均可考虑行LC术，发作次数越少，成功率越高。
3．3关于CaJot三角的探讨
腹腔镜胆囊切除术最重要的环节是Calot三角的处理，无论是胆囊管结石嵌顿还是萎缩性胆囊炎以及胆管变异等均显得很重要，此处处理是否合理将决定着手术的进程，如有不慎，可能导致极为严重的并发症，成为医患双方人生进程的转折点．笔者处理Calot三角的原则是找准切人点即确认好胆囊壶腹，先后再前、先松后紧、由外向内、由上而下，围绕着胆囊壶腹进行，先显露胆囊管，再接近胆总管．对于管道或者高度怀疑管状的结构，在它的性质和走向没有辨认清楚之前不能轻易切断．以免造成重要结构难以处理的损伤．一定要做到在胆囊壶腹与肝总管只有唯一的管道即胆囊管，才能对其夹闭、离断。
3.3.1胆囊颈部结石嵌顿的处理：胆囊颈部结石嵌顿，特别是结石嵌顿胆囊管时会出现胆囊壁明显充血水肿，胆囊积液、肿大、张力增高，使得夹持困难，在术中相当影响操作．作者的体会是在胆囊体部无血管区用气腹针穿刺或直接用电凝钩开窗引流减压(此方法对于胆囊细小结石要注意，细小被挤出后不容易处理)，以利术中夹持，方便手术操作．部分嵌顿的结石在减压后，用抓钳在结石近端向胆囊腔轻轻推挤，颈部结石嵌顿就可解除．如不能松动者，可在胆囊体部靠近颈部处切开胆囊壁，取出结石，以便处理胆囊管．这里要注意的是胆囊颈部结石嵌顿，肝总管、胆管与胆囊颈部出现紧密粘连，牵拉胆囊可能让肝总管、胆总管疑似胆囊管而被损伤，尤其是在肝总管、胆总管较细时容易发生．胆囊管结石嵌顿，根据结石位置的差异采用不同的方法，如结石位于胆囊颈部这一侧，可参照颈部结石嵌顿进行；如结石位于胆囊管的中段，在结石两侧胆囊管上夹，于中间切断胆囊管，取出结石；如结石位于胆总管侧，先在胆囊管颈部一侧施夹，再于结石胆囊侧切开部分胆囊管壁，取出结石后关闭胆囊管残端。
3.3.2胆囊萎缩的处理：胆囊萎缩时囊壁纤维化增厚变硬，形成瘢痕，胆囊与肝床紧密粘连，解剖层次紊乱，要想完整剥离比较困难，如处理不当可伤及肝内血管、胆管引发出血、漏胆．尤其是当胆囊壶腹与肝总管紧密粘连，强行分离可导致肝总管受损时，可采用胆囊大部切除，残留的胆囊壁粘膜用电凝钩烧灼．若Calot三角呈冰冻状无法分离，应及时中转开腹．本组10例，行胆囊大部切除4例．2例因出血较多，手术野不清而中转开腹。
3.3.3Mirizzi综合症的处理：胆囊壶腹或胆囊颈内结石长时问嵌顿、压迫局部引起胆管狭窄、反复发作的胆道感染甚至导致胆囊胆管瘘，此病多发生在有解剖变异基础上，长期炎症反应使Calot三角粘连致密，局部解剖不清，手术极为困难，此类患者仍须中转开腹，否则极易发生胆管损伤．本组5例均属于1型，术前MRCP提示胆囊壶腹结石嵌顿挤压肝总管，造成肝总管部分狭窄，在术中得到证实．仔细解剖Calot前、后三角后，向右牵拉胆囊壶腹部保持一定的张力，紧贴着胆囊壶腹部一侧，逐一精细分离胆囊壶腹部与肝总管之间的粘连，直至胆囊壶腹部完全游离．其中1例因结石较大，胆囊壶腹部与肝总管两者问的粘连紧密，无法分离而中转开腹。本组病例均由具有多年丰富的开腹胆囊切除和LC操作经验3年以上的熟练医师完成，没有出现重大的并发症。
3．3术中出血处理
引起出血的原因主要为：Calot三角严重粘连、胆囊动脉变异及分离时电凝钩牵拉过紧、电凝时间过短等。尤其是三角区充血水肿的病人，分离时极易引起局部渗血致术野模糊，一旦出血，不好处理。但是不要盲目用电凝钳夹止血，可用纱布压迫数分钟，如果是渗血多可自行停止，如果是胆囊动脉出血，可在纱布压迫配合下钳夹喷血动脉数分钟后，再从容处理。或者用吸引器吸引以帮助暴露出血部位，直接钳夹出血点，然后施夹或电凝。
3．4可疑胆道损伤。
术者要正确认识正常情况下的胆管变异，确认重要解剖标志：良好显露Calot三角，先解剖出胆囊壶腹与胆囊管的交界部，明确辨认清三管一壶腹的相互关系确认胆囊管这是防止将胆总管误认为胆囊管而发生横断性损伤的关键性措施。
3．5关于放置腹腔引流管的问题
腹腔引流可以及时地将手术创面过多的渗出液引出体外，并能使漏出的胆汁局限化，不致于其扩散引起弥漫性腹膜炎和腹腔感染．术后通过观察腹腔引流液的数量和性状，及早发现和判断是否出现了并发症以便及时处理，以避免发生更为严重的情况．作者认为腹腔引流管类似放在手术野内的“哨兵”，它可以第一时间将腹腔内的情况通报出来；况且它是通过原有的戳孔，并没有增加对患者的损伤，所以它的存在是利大于弊．因此对放置腹腔引流管的原则是“该放的一定放，可放可不放的就放”．遇到下列情况时必须放置腹腔引流管：
3.5.1严重的急性胆囊炎；
3.5.2胆囊与周围组织粘连严重；
3.5.3手术野污染严重；
3.5.4术中创面渗血较多；
3.5.5胆囊管处理不满意；
3.5.6合并有重要脏器疾病．本组40例放置腹腔引流管，均于术后第3天拔出。
3．6并于中转开腹中转开腹不是腹腔镜手术的失败，及时发现异常情况，开腹处理是确保患者安全和手术成功的重要措施，有以下情况时需要中转开腹：
3.6.1腹内渗出血较多，无法查清或控制的出血；
3.6.2解剖calot三角时无法分辨胆囊管或不能确定胆总管时，应及时中转开腹；
3.6.3可疑胆道损伤。应该认识到LC有一定的中转比率是正常的，LC不能完全代替开腹手术，术中出现特殊情况下，切勿片面要求LC的成功率勉强镜下操作，病人的安全才是我们的最大目标。
参考文献
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