（都江堰市人民医院肿瘤科四川都江堰611830）
【摘要】目的：探讨D-二聚体水平检测在诊断恶性肿瘤化疗患者发生静脉血栓栓塞（VTE）中的对比价值。方法：选取2017年10月—2019年2月在我院住院化疗的432例恶性肿瘤患者，以化疗期间发生深静脉血栓的51例患者为观察组，以住院化疗未发生深静脉血栓的381例患者为对照组。分别对两组患者的彩超检查、Ay评分与D-二聚体检测结果进行对比分析，评估D-二聚体的检测诊断恶性肿瘤患者化疗期间静脉血栓栓塞症的临床价值。结果：观察组出院前24小时内D-二聚体水平显著高于对照组（P=0.005），观察组化疗后D-二聚体水平增高，与化疗前相比差异显著（P=0.005）。D-二聚体与彩色多普勒超声的诊断一致性为95.8%；同时D-二聚体与Ay评分的诊断一致性为95.1%。结论：D-二聚体水平的监测有助于诊断肿瘤化疗患者静脉血栓的情况。
【关键词】D-二聚体；静脉血栓栓塞症；恶性肿瘤；化疗
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）26-0048-02
D-二聚体为纤维蛋白特异性降解产物，可反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进，当血浆D-二聚体水平升高，血浆纤维蛋白原被大量消耗，会导致血浆纤维蛋白原补偿性生成[1]，而肿瘤细胞能促使凝血酶原转化为凝血酶，凝血酶能将纤维蛋白原水解为纤维蛋白，从而促使血栓形成[2]。D-二聚体在预测静脉血栓栓塞症、动脉粥样硬化、心房颤动、主动脉夹层及心力衰竭等心血管疾病中具有重要的临床价值。近年来，D-二聚体的监测在喉癌、结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤患者也显示出重要意义，不仅用于预测血栓，还可以从某种程度上反应肿瘤的转移[3]、预后。有学者认为肿瘤是一种血栓性疾病，肿瘤细胞可以通过多种途径直接或间接参与并促进机体凝血，因此癌症患者体内存在着异常的凝血状态。一项纳入18项研究共计36种生物标志物关于肺癌的系统评价发现D-二聚体是静脉血栓栓塞症的最强、最可重复预测因子，因此，凝血功能检测早已成为肿瘤患者入院后常规检测。
1.资料与方法
1.1纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）确诊恶性肿瘤，且需要住院化疗者；（2）未有深静脉血栓病史者；（3）入院下肢静脉彩超检查无血栓者。
排除标准：（1）抗凝患者；（2）入院下肢静脉彩超检查有血栓者；（3）有深静脉血栓病史者。
1.2资料来源
本研究共纳入2017年10月—2018年9月本院肿瘤内科收治的432例符合标准的化疗患者，住院期间发生静脉血栓的51例为观察组，未发生深静脉血栓的381例患者为对照组。所有入组患者入院24小时内及出院24小时内行下肢静脉彩超检查、Ay评分与D-二聚体检测。
1.3统计学分析
采用SPSS21.0处理数据，计数资料采用卡方检验、计量资料以x-±s表示，两组间比较采用t检验，α=0.05为检验标准。
2.结果
2.1两组患者一般资料比较
两组患者的性别、年龄、肿瘤类型等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1两组患者的一般资料比较
2.2两组患者D-二聚体值的比较
两组患者化疗前（入院24小时内）D-二聚体水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组出院前24小时内D-二聚体水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。比较，两组患者化疗前后的D-二聚体值，对照组和观察组的D-二聚体水平均升高，但观察组化疗后的D-二聚体值升高显著（P＜0.05），见表2；观察组患者入院后24小时内和出院前24小时内的D-二聚体值＞1.44mg/L的人数比例均高于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3、表4。
表2两组患者的D-二聚体值比较（x-±s，mg/L）
2.3D-二聚体对化疗患者深静脉血栓的诊断效果
D-二聚体与彩色多普勒超声诊断一致性较好，其敏感度为98.0%，特异性95.5%，符合率为95.8%；同时，D-二聚体与Ay评分诊断一致性较好，其敏感度为94.1%，特异性95.3%，符合率为95.1%。见表5、表6。
表5超声与D-二聚体检测结果比较（例）
3.讨论
静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤常见并发症之一，一项癌症患者的尸检报告结果显示，VTE的发生率达50%。因肿瘤的隐匿性，部分肿瘤甚至以VTE为首发症状。为减少化疗药物引起的静脉炎，在我科化疗的肿瘤患者都使用了中心静脉置管，而导管相关性血栓的发生率也高达9%。因此，监测患者D-二聚体水平，评估患者血栓风险尤为重要。
据表2，入院24小时内的D-二聚体监测中，观察组高于对照组，但差异不显著，而出院24小时内观察组的D-二聚体水平显著高于对照组。再比较同组患者的化疗前后D-二聚体水平发现，两组患者化疗后的D-二聚体水平均升高，且观察组升高显著。恶性肿瘤化疗患者发生静脉血栓栓塞可能与以下因素有关：（1）中心静脉置管本身可以导致血管内皮损伤；（2）化疗药物大多具有细胞毒性，可能会破坏血管内皮细胞引起血管炎性反应，进一步导致血栓；（3）化疗后骨髓抑制等使患者全身乏力，免疫力下降，肢体活动减少等也会使血液粘滞度增加；（4）化疗的胃肠道毒性反应如严重的呕吐、腹泻、食欲减少等也可能使得血液粘滞度增高；（5）一些化疗方案由于肾上腺糖皮质激素的使用血液粘滞度增加；（6）恶性肿瘤患者本身处于血液高凝状态。
D-二聚体值检测结果的正常水平为＜0.55mg/L，≥0.55mg/L为阳性结果，≥1.44ug/ml为预防标准。因此，在研究D-二聚体值分布时以0.55和1.44为界设置了3个组别。据表3、表4，对照组患者D-二聚体值大多分布在0.55～1.44mg/L之间，而观察组患者D-二聚体值大多分布在＞1.44mg/L，尚青龙等研究结果显示骨折患者术后发生血栓的患者D-二聚体值大多＞1.6mg/L。
既往肿瘤科使用Khorana评分模型进行VTE风险评估，发现其对血栓的评估价值不高。回顾既往已经发生血栓的12例病人资料，发现只有2例达到评分标准，另外有1例未达到评分标准发生肺栓塞死亡。最新的Ay评分里面加入了D-二聚体≥1.44ug/ml这一预防标准，而既往发生血栓的12例病人中，D-二聚体均＞1.44ug/ml。据表5、表6，D-二聚体与彩超、Ay评分的诊断符合率均高于95%，可见两者方法的诊断一致性较好。
综上，D-二聚体检测可作为肿瘤患者化疗期间静脉血栓栓塞症的诊断因子，还关于D-二聚体水平能否反应实体瘤的恶性程度，有待于进一步研究。
【参考文献】
[1]张红，赵花，张琰.恶性肿瘤患者纤维蛋白原与D-二聚体检测的临床意义[J].国际检验医学杂志，2015，36(18):2758-2759.
[2]刘金玉，梁玉珊，卢杏娟，等.晚期喉癌患者D-二聚体、纤维蛋白原水平与化疗效果的关系研究[J].河北医药，2018，40(24):3741-3744.
[3]王玉婷，古丽米拉木·艾热提，刘春花，等.D-二聚体、纤维蛋白原升高的影响因素及其与恶性实体肿瘤患者临床特征及预后的关系[J].现代肿瘤医学，2018，26(12):1921-1924.