徐州医科大学附属徐州市立医院江苏徐州221002
【摘要】目的：观察退行性腰椎管狭窄伴骨质疏松的患者手术疗效，总结护理经验。方法：32例退行性腰椎管狭窄伴骨质疏松的患者在全麻下行用带侧孔椎弓根螺钉内固定，术中采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥对椎弓根螺钉钉道强化。分别在术前、术后1个月、术后6个月采用视觉模拟疼痛评分（VAS）进行腰腿痛评分；观察内固定螺钉的松脱、断裂发生率；同时总结护理经验。结果：内固定螺钉无松脱、断裂发生；椎间融合融合良好；VAS评分和ODL评分，术后1个月和术后6个月与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：采用骨水泥强化椎弓根螺钉治疗可获得满意的临床疗效，围术期护理是保证手术成功的关键。
【关键词】退行性腰椎管狭窄；骨质疏松；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；椎管减压；内固定；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-386-01
先天性椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄致病。对于疼痛、神经症状明显的腰椎管狭窄症，予椎管减压后椎弓根螺钉内固定系统固定及融合相应发病节段脊柱单元，具有减压明确、固定可靠等优点【1】。由于老年患者常并发骨质疏松症，其椎体无法为椎弓根螺钉提供足够的支撑力和抗压抗弯曲强度，螺钉固定困难且术后很容易松动或拔出【2】。本文探讨老年退行性腰椎管狭窄合并骨质疏松患者外科手术和护理方法。
1.临床资料
1.1一般资料：本组32例，男10例，女22例。年龄55-78岁，平均（65±5.5）岁。临床表现以腰腿痛和间歇性跛行为主，保守治疗半年以上无法缓解。退行性腰椎管狭窄的诊断结合腰椎正位、侧位、过伸过屈位X线片、CT、MRI检查确诊。手术前进行骨密度测定，骨密度(BMD):T-Score≤-2.5SD者诊断为骨质疏松。手术在气管插管全麻下进行，手术器械采用带侧孔椎弓根螺钉内固定系统，材料为钛合金，术中采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥对椎弓根螺钉钉道强化。
1.2手术方法：麻醉成功后取俯卧位，后正中手术入路，C臂X光机透视定位，根据融合椎体间隙数目来决定切口长度。常规显露拟固定节段椎体的棘突、椎板、关节突及部分横突，腰椎以横突中线与上关节突交点为进针点。开路后置入导针、常规测深，置入空心螺钉，再次C臂X光机透视确认位置准确。连接骨水泥注入装置，在C臂X光机监视下注入骨水泥，观察骨水泥经螺钉侧孔在椎体的弥散情况，每侧钉道注入骨水泥量约2.5～4ml,平均（3.27±0.53）ml。若出现渗漏，立即停止注射。根据病情行手术节段减压、松解神经根，摘除椎间盘，祛除终板软骨，处理植骨床，全部病例行椎间植骨融合，连接固定棒，锁紧固定螺母，冲洗创口。放置负压引流，逐层关闭术口，覆盖无菌辅料。
1.3疗效判定：随访6个月,分别在术前、术后1个月、术后6个月评价下列指标：（1）采用视觉模拟疼痛评分（VAS）进行腰腿痛评分【3】；（2）X线正侧位判断内固定螺钉的松脱、断裂发生率；（3）功能障碍指数评分（ODL）评价功能障碍的改善情况；（4）采用Cook标准评价评价腰椎融合情况[4]。
1.4统计学处理：采用SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对所得数据进行配对t检验，计数资料的比较采用卡方检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
X线正侧位显示内固定螺钉无松脱、断裂发生。椎间融合采用Cook标准评价融合良好。VAS评分和ODL评分，术后1个月和术后6个月与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：退行性腰椎管狭窄患者多因腰腿痛反复发作，不同程度地影响劳动和生活质量。由于聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥对椎弓根螺钉钉道强化是近年开展的新技术，患者对疗效、安全性有疑虑，对治疗缺乏信心；易产生孤独、焦虑及恐惧心理。因此，护士积极与患者沟通，加强健康教育，通过介绍成功的病例，消除患者负性心理。
3.1.2体位训练：由于术后应卧位，所以护理人员要指导和协助家属对患者进行正确的体位训练。①翻身训练：采取俯卧位与患侧卧位交替使用，翻身时胸部、腰部、臀部保持一直线，即“轴样”翻身法，以防脊柱扭曲而影响疗效。②指导患者术中卧位练习，使患者耐受术中体位，取俯卧位，腹下垫枕头，尽量使椎间隙增宽，便于手术中定位和进针。③排便训练：指导患者在床上使用大小便器的方法和习惯床上大小便，以免术后因体位的不习惯而影响大小便的排泄。
3.1.3术前准备：①完善术前各项检查，对老年合并心脏病、高血压、糖尿病等合并症的给予治疗。②卧床时间较长的患者应嘱其进食纤维素含量高的食物，术前禁食。③术前1d做抗生素、药物皮试，术前30min应用术前药。④术前1d嘱患者洗澡，清洁腰背部皮肤，护士为其备皮，检查皮肤情况，为手术做好准备。
3.2术后护理
3.2.1体位护理：术后回病房应俯卧位，可在患者腹下垫一软枕，使其舒适，禁止侧卧及翻身活动，要求患者保持仰卧或俯卧，以利脊柱得到松弛，使患者严格卧床3d，最好是硬板床，卧床期间医护人员应协助患者沿轴线翻身，1次/2小时，不宜自身强行扭转翻身，以保证腰部的肌肉、韧带、筋膜良好愈合[5]。卧床期间也须用腰围保护，一般卧床1周，1周后可在腰围保护下下床活动。
3.2.2加强监测：密切观察生命体征变化，保持呼吸道通畅，测TPRBP并记录，多功能生命体征监测仪12h连续监测，连接留置尿管，观察尿量。观察大小便情况，防止便秘。
3.2.3病情观察：观察手术部位有无渗血、血肿，下肢活动情况，以便及早发现有无脊髓神经损伤。术中可因神经牵拉导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10mg～20mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。
3.2.4加强引流液的观察：若引流袋内引流出淡黄色液体，同时患者头痛、呕吐，考虑脑脊液漏，立即报告医师。同时适当抬高床尾，去枕卧位7-10日。补充电解质，预防感染。
3.2.5功能锻炼：术后功能锻炼可有效恢复萎缩的肌肉，增加腰腿部肌肉的力量。包括四肢肌肉和关节的功能锻炼。术后第2天即可在床上进行下肢静力性收缩，如踝关节的屈伸，拇趾的屈伸，每天3～5次，每次持续时间由患者自己掌握，以不疲劳为宜；也可作直腿抬高锻炼，循序渐进，锻炼强度以不引起疼痛或不适为度[6]。第7天开始腰背肌功能锻炼，术后2-3周，病人即可用腰围或支架保护下床活动，行走时间以下肢不疲劳为度。
4.讨论
经肌间隙入路椎板切除椎管减压加椎体成形术治疗退变性腰椎管狭窄合并腰椎椎体骨质疏松性骨折，创伤小，恢复快，并发症少，是一种较为可靠的手术方式。脊柱外科面临的棘手问题是如何在骨质疏松的椎体增强螺钉固定的稳定性。骨水泥强化椎体后对于椎弓根螺钉固定加强的机理有两点【6】：一是骨水泥对椎弓根钉与骨质之间有一定锚固作用；二是当椎弓根螺钉拧入钉道时，将骨水泥挤压到螺钉周围的骨质之中，固化后对螺钉周围骨质强度有一定的增加。临床应用时要注意PMMA的并发症，如渗漏、发热、毒性（低血压、栓塞）。围术期护理是保证手术成功的关键。
参考文献
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013:93.
[2]孙治国.骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗伴骨质疏松腰椎管狭窄症临床应用[J].中国骨与关节杂志，2015,4（5）：388-391.
[3]谭冠先.疼痛诊疗学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2012:36-38.
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[5]李乐之，路潜.外科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2015:735.
[6]左毅，杨洪平.手术治疗退变性腰椎管狭窄症伴腰椎骨质疏松骨折[J].临床骨科杂志，2015，18（3）：306-309.