张伟平（河南省方城县人民医院473200）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）46-0115-02
【摘要】目的观察腋静脉留置针在早产儿静脉营养中的应用效果，总结护理方法及护理要点，提高护理质量。方法将86例应用静脉营养液的早产儿随机分成观查组和对照组。观查组采用腋静脉穿刺静脉留置针输入静脉营养液，对照组采用头皮静脉及四肢浅静脉穿刺静脉留置针输入静脉营养液。结果观察组患儿腋静脉穿刺留置针成功率明显高于对照组，保留时间长于对照组，观察组发生渗漏、堵管、脱管、静脉炎的次数明显少于对照组。结论用腋静脉留置针能减少反复穿刺给患儿带来的痛苦，节省护理时间，与头皮静脉、四肢小静脉留置针及外周静脉置管相比，具有安全、容易操作、经济、实用性强、并发症少等优点。
【关键词】腋静脉留置针早产儿静脉营养护理要点
早产儿由于吸吮困难、生活能力差、经口喂养不能满足其热卡的需要等，常需要持续静脉营养才能满足其生长发育的需要，但由于静脉营养渗透压高、刺激性强，早产儿头皮静脉和四肢静脉较细，血管壁薄、弹性差，静脉穿刺成功率低，保留时间短，反复穿刺易造成血管损伤，并增加感染的机会。而PICC置管虽然保留时间长，但技术难度大、导管价格昂贵，不能广泛应用于临床。为了能增加留置针的保留时间、减少静脉炎的发生。我们对那些长期需要静脉营养的早产儿采取经腋静脉留置针输注静脉营养，而腋静脉是粗静脉,同时处于上肢近心端,血流丰富，营养液输注时很快进入中心静脉被血液稀释,减少了对血管的刺激，穿刺成功后保留时间长减少穿刺次数。
临床资料
对我院新生儿监护病房2010年1月—2010年6月收治的86例低体重早产儿静脉营养应用效果进行对比分析，其中包括观察组43例早产儿通过腋静脉输注静脉营养，其中男19例，女24例，入院平均日龄11.8小时，出生体重平均1.236千克。对照组43例早产儿通过周围静脉输注静脉营养，其中男21例，女22例，入院平均日龄12.2小时，出生平均体重1.36千克（头皮静脉18例、四肢静脉25例）。
见表一。
表1腋静脉留置针留置部位与并发症
留置部位例数(人)留置时间(d)渗出及堵管例(%)针体滑出例(%)静脉炎
例(%)
腋静脉435-74(9.3)2(4.7)
头皮静脉182-35(27.8)2(11.1)2(11.1)
四肢静脉251-212(48)4(16)4(16)
材料及操作方法
1、静脉营养液的配置
先将电解质，维生素，微量元素加入葡萄糖液中，再加入氨基酸，最后将配好的脂肪乳及肝素加入其中，边加边摇，注意严格无菌操作，配好后于24h内用完。
2、穿刺材料
采用苏州BD公司生产的一次性静脉留置针(Y型，24*22G,),3M透明敷贴，2－5ml注射器，生理盐水，一次性头皮针，无菌棉签，皮肤消毒剂等。
3、穿刺方法
早产儿取平卧位，头偏向穿刺肢体对侧，穿刺上肢外展上举，与胸壁侧壁呈110°～145°，充分暴露腋窝，在上臂内侧近腋窝0.5～1cm处见静脉走向，作为腋静脉穿刺部位。助手在腋窝上方用消毒棉签绷紧皮肤，使之充盈，常规消毒皮肤，消毒面积应大于敷贴面积（10cm×12cm）;操作者站在穿刺肢体同侧，左手绷紧腋窝外侧壁皮肤，右手持留置针与皮肤呈15°～30°角缓慢进针，见回血后降低角度，继续进针2mm，送留置针套管，同时撤针芯，注射器回抽回血好，推注0.9%NS2ml，观察无渗出、堵塞后，用透明敷贴固定，注明穿刺日期与时间，连接静脉营养液。
护理要点
1、加强护士责任心和心理修养操作时必须心态平静，集中精力，要对自己的穿刺技术有足够的信心，不论在什么情况下都不急不燥，确保穿刺成功率。
2、穿刺的注意事项腋静脉的位置接近心脏，如果无菌操作不严格可能造成感染甚至全身感染。穿刺前应用络合碘消毒整个腋窝及上臂的1/3,两遍，待干后进行穿刺，进针速度宜慢以免伤及腋动脉，如果不慎伤及腋动脉应立即拔针，压迫止血5分钟以上直至不出血为止，压迫是注意肢体血液循环。
3、穿刺成功后的注意事项穿刺成功后妥善固定,尽量减少患儿向穿刺侧侧卧,以免影响静脉回流如遇滴入溶液不畅,切勿用力挤压输液管,以免将小凝块挤入血循环而发生栓塞，留置后细心观察局部情况,留置时间不超过七天，每次用药后用肝素钠封管液正压封管。3M敷贴应3天或4天更换一次，每次更换敷贴、头皮针、连接管、注射器时，应排尽空气以免空气进入引起空气栓塞。
4、掌握药物的速度和压力正确配置药液，给患儿使用抗生素时一定要等到药物完全溶解才能使用，在使用钙剂、20%甘露醇等药物时要确定针头在血管里之后才能推注，并注意速度及压力要适当，严格避免外渗。所有的静脉营养液均用输液泵控制输液速度，24小时匀速输入。
5、早产儿药物外渗的处理
(1)外渗液为普通液体时，首先尽量从套管针回抽液体、药物，然后给予拔出留置针，（如果局部皮肤张力较高，也可以先用适当的拮抗药物如硫酸镁、酚妥拉明等外敷，待张力减轻后再拔针，以免造成皮肤撕破伤），并抬高患肢以减轻肿胀。在第一个24小时内湿热敷患处，早产儿尽量慎用冷敷，以免影响血液循环，甚至造成寒冷损伤综合征。
（2）外渗液体为刺激性、腐蚀性液体时，首先尽量尽量从套管针内回抽液体、药物，然后给予拔出留置针，充分消毒局部后，用无菌注射器穿刺减压，使外渗液体流出，减压间室内压，并用硫酸镁外敷，同时抬高患肢。
（3）外渗致坏死的处理坏死范围较小的先用生理盐水清洗坏死处，如有脓液先用双氧水清洗伤口，再用氧气（5l/min）吹10-15分钟，然后涂烧伤湿润膏或10%炉甘石粉剂，如坏死范围较大应当做理疗。
讨论
由于早产儿四肢血管皮下脂肪少,肌肉薄弱，无自主意识，可能按需要制动，且头皮静脉表浅细小、血管壁薄弱，管腔窄充盈度差，再输高容度静脉营养液的时候可造成血管壁机械性损伤，尤其在疾病状态下组织有效循环灌注不足，如新生儿休克、硬肿、腹泻脱水使血管渗透性增加，因此周围静脉输注营养液易引起液体外渗、针头脱出和血栓阻塞针头,液体外渗时极易出现静脉炎，甚至局部坏死等缺血缺氧的改变,稍有不慎,即可引起不可逆的并发症,给患儿造成医疗性损伤,出现永久的疤痕,且腋静脉留置时间相对而言比周围静脉留置时间长，平均为5-7天。早产儿由于血浆蛋白水平低下易致水肿,特别是头和四肢易发生的水肿,使护士不易区分的渗漏和体位性水肿,即使可见回血也不敢继续在该部位输液。中心静脉输注营养液的早产儿可能发生败血症[3]。
腋静脉是一粗静脉,由贵要静脉下缘延续而成的,同时处于上肢近心端,血流丰富!营养液输注时很快进入中心静脉被血液稀释,减少了对血管的刺激，且短腋静脉穿刺成功率较高,上肢充分外展时腋静脉浅表易见,较容易穿刺成功[4]。腋静脉解剖位置相对隐蔽,不易被患儿抓掉,安全性高,经X线观察,即使患儿手臂下垂,留置针也不会打折，同时避免了关节活动引起的留置针滑脱,减少了穿刺激次数,能满足较长时间治疗与静脉营养的需要和费用支出，而高渗药物的耐受性主要由静脉的解剖特点决定,腋静脉口径粗,弹性好,位置表浅易固定,临床上常用于插管。早产儿由于皮下脂肪少,肌肉薄弱,腋静脉走向清楚,容易穿刺,操作简单安全,只要掌握了普通留置针穿刺技术即可完成此项操作。
参考文献
[1]王啸.腋静脉穿刺的应用解剖学［J］.四川解剖学杂志，2000，8（4）：201-202.
[2]周俊萍,邹萍,王梅,等.腋静脉留置套管针在早产儿输液中的应用.天津护理,2005,13（4）:234.
[3]张丽华，静脉留置针在早产儿中的应用进展.临床护理杂志.2009-12-8.